임종평23-2 4교시, 47번 | 알렌의 서재

58번

[임종평23-2]

75세 여자가 10개월 전부터 움직일 때 오른쪽 다리가 아파서 병원에 왔다. 증상은 2개월 전부터 악화되었으며, 고혈압으로 약을 복용 중이다. 오른팔 혈압 140/60 mmHg, 맥박 90회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.2℃이다. 오른쪽 발등동맥과 뒤정강동맥 맥박은 촉지되지 않는다. 발목위팔지수 검사 결과는 다음과 같다. 실로스타졸을 포함한 약물치료를 받았음에도 증상이 호전되지 않아 시행한 다리동맥 컴퓨터단층촬영 사진이다. 치료는?

구분	오른쪽	왼쪽
팔	140/60 mmHg	140/66 mmHg
발등동맥	측정 안 됨	142/58 mmHg

정답률 63%

누적 풀이 횟수 1,600+

평균 풀이 시간31초

나의 풀이 시간0초

CC	F/75, 하지통증(10m, Rt.)
Hx	HTN on med
S/Sx	움직일 때 악화 V/S 140/60 90 20 36.2, Rt. dorsal pedis & post. tibial pulse(-/-) On cilostazol → 증상 호전 없음
Lab
Img	CT angiography: Diffuse calcification of abdominal aorta and both iliac arteries, with segmental occlusion of Rt. EIA
Etc

Imp: 말초동맥질환(peripheral artery disease, PAD)

해설

약물치료에 호전이 없는 vascular claudication을 보이는 PAD에서 짧은 EIA occlusion이 확인되므로 PTA를 시행한다.

• 75세 여자가 10개월 전 시작된 우측 하지통증을 주호소로 내원했다.

• 움직일 때 악화되므로 vascular claudication을 고려해야 한다. 현재 Rt. dorsalis pedis, post. tibial artery pulse가 촉지되지 않으므로 PAD의 가능성이 높다.

• Ankle-brachial index(ABI)는 Rt. ankle pressure가 측정되지 않으므로 계산이 불가능하지만, 측정할 수 있다고 하더라도 당연히 < 0.9일 것이라고 생각할 수 있다.

• 따라서 PAD 진단 하 vascular claudication에 대해 cilostazol로 약물치료를 시작하였으나, claudication에 호전이 없으므로 revascularization의 적응증에 해당한다.

• Revascularization으로는 크게 percutaneous transluminal angioplasty(PTA)와 bypass surgery를 고려할 수 있다. Lower extremity CT angiography상 abdominal aorta부터 양쪽 external iliac artery(EIA)와 internal iliac artery(IIA) 모두 calcification이 심하게 확인된다. Rt. EIA에는 segmental한 occlusion도 확인된다.

• PAD 원인 병변이 proximal할수록, 짧을수록, 개수가 적을수록 PTA가 bypass surgery보다 더 선호되므로, 본 병변은 PTA를 더 favor한다고 볼 수 있다. 또한 환자가 고령인 점, bypass surgery를 위한 주변 혈관의 상태가 좋지 못한 점을 고려하면 bypass surgery보다는 PTA를 선택하는 것이 더 적절하다고 볼 수 있다.

• 따라서 PTA를 시행한다.

Tip

• 말초동맥질환의 재관류 방법의 선택

말초동맥질환 정리
위험요인	• 흡연, HTN, DM, DL 등
임상양상	• 다리 통증 - 혈관성 파행 (운동 시 악화, 휴식 시 완화) • Bruit 청진, 원위부 맥박 감소, 차갑고 창백한 피부 등
진단	• ABI < 0.9 (= 한쪽 하지 SBP / 좌우 상지 SBP 중 높은 쪽) • US, CT/MR/invasive angiography: 재관류 치료 시행 전 시행
치료	• 대증치료: Cilostazol • Atherosclerosis 치료: Clopidogrel/aspirin, HTN/DM/DL 조절 등 • 재관류 치료: 약물치료에 반응 없거나 휴식 시 claudication에 시행 - PTA: 수술의 위험 높거나 병변이 짧고/적고/근위부일 때 고려 - Bypass surgery: 수술의 위험이 낮으면서 병변이 길고/광범위하고/복잡할 때 고려

오답 선지

• 경과관찰: 본 증례는 약물치료에도 vascular claudication이 심하므로 revascularization의 적응증에 해당한다.

• 혈관우회술: 해설에 서술된 상기 사유로 bypass surgery보다는 PTA가 더 적절한 치료법이다.

• 베타차단제, 칼슘통로차단제: PAD의 치료에서 vascular claudication 증상의 호전 목적으로는 사용되지 않는다. Underlying cardiovascular disease의 치료를 위해서는 적극적으로 사용되어야 하나, 본 증례는 HTN 이외 기타 cardiovascular disease가 있다는 증거가 주어지지 않았다.