2023 | 고득점 대비 핵심 문항

5번

[MD23]

2주 전 출산한 32세 여자가 오늘 아침에 전신경련이 발생하여 응급실에 왔다. 3일 전부터 머리 전체가 터질듯하며 욱신거리는 양상으로 아팠고, 구역과 함께 눈앞이 흐려진 적이 있었다고 한다. 혈압 190/120 mmHg, 맥박 82회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.5℃이다. 신경학적 진찰에서 의식은 명료했으며, 근력과 감각은 정상이다. 뇌 컴퓨터단층촬영에서 뇌출혈은 보이지 않는다. 검사는?

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CC	F/32, 발작
Hx	2주 전: 출산
S/Sx	두통(3d, 터질 듯하고 욱신거림), 오심, 눈앞 흐려짐 V/S 190/120 82 18 36.5, alert, motor/sensory intact
Lab
Img	CT: No brain hemorrhage
Etc

Imp: 가역적 뇌혈관수축증후군(reversible cerebral vasoconstriction syndrome, RCVS)

DDx: 산후 자간증(postpartum eclampsia)

해설

출산 후 발생한 벼락두통, 눈앞 흐려짐, 고혈압이 있지만 급성 뇌출혈은 없으므로 RCVS 의심 하, 뇌혈관의 수축을 확인하기 위해 뇌 MRI 및 MR angiography를 시행한다.

• 32세 여자가 발작을 주호소로 내원했다.

• 발작은 전신적(generalized) 양상이었다. 터질 듯한 양상의 두통과 오심이 동반되므로 SAH 등 급성 뇌출혈 질환을 먼저 감별해야 한다.

• 이에 촬영한 brain CT상 급성 뇌출혈은 없으므로 다른 원인을 탐색해야 한다. 눈앞이 흐려지는 증상은 보통 뇌혈류가 감소할 때 발생한다. 벼락두통, 발작, 시야 흐려짐 등의 증상이 동반되는 질환으로는 RCVS가 있다.

• RCVS는 이름대로 뇌동맥들이 수축하면서 발생한다. 주요 위험인자로는 vascular tone에 영향을 끼치는 약물들, 임신 및 출산 후 상태, 외상 등이 있다.

• 본 환자는 2주 전 출산했으므로 RCVS의 위험인자가 있다. 물론 임신과 관련된 고혈압 및 발작 질환으로 자간증(eclampsia)이 있으며 RCVS보다 유병률이 높지만, 보통 산후 자간증은 출산 후 48시간에서 7일까지 발생하며, 2주까지 지속되는 경우는 드물다.

• RCVS가 의심될 경우, 급성 뇌출혈을 배제하고 나면 뇌혈관수축을 확인할 수 있는 CT/MR angiography를 시행해야 한다. 보기 중에서 ‘뇌 자기공명영상과 자기공명혈관조영’이 이에 해당한다.

Tip

• 본 증례의 심한 고혈압은 RCVS의 원인이었을 수도 있지만, RCVS의 뇌혈관 수축으로 인해 발생한 뇌혈류 감소를 보상하기 위해 발생한 혈압 상승이라고 보는 것이 더 적절하다.

오답 선지

• 뇌파검사: 뇌전증 증후군 등이 의심될 때 시행하는 것이 가장 효과적이다.

• 뇌척수액검사: 1차적 영상검사에서 뇌출혈이 배제되었더라도 혹시 모를 SAH를 확인하고 기타 발작의 원인 감별을 위해 CSF study를 시행할 수 있으나, 본 증례는 임상적으로 RCVS가 의심되므로 우선 뇌혈관 문제를 더 정확히 확인하는 것이 우선되어야 한다.

• 목동맥초음파검사: Carotid artery dissection, atherosclerosis 등을 확인하는 검사로, 본 증례는 국소 신경학적 증상이 없으므로 크게 필요하지 않다.

• 뇌 단일광자컴퓨터단층촬영(SPECT): 허혈성 뇌졸중 환자의 뇌 어느 부분에 허혈이 발생했는지 보여주는 검사다.