274번
[MD25]
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68세 남자가 5일 전부터 열이 나고 오늘 아침부터 의식이 명료하지 않아 병원에 왔다. 혈압 70/40 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 25회/분, 체온 38.5℃이다. 양쪽 가슴에서 거품소리가 들린다. 0.9% 식염수를 충분히 투여해도 혈압이 75/50 mmHg 이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 조치는?
혈색소 9.0 g/dL, 백혈구 17,100/mm³ (중성구 85%), 혈소판 73,000/mm³
혈액요소질소/크레아티닌 36/1.2 mg/dL
포도당 170 mg/dL, 젖산 4.3 mmol/L (참고치, 0.5~2.2)
정답률 94%
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CC | M/68, 발열(5d)/의식저하 |
Hx | |
S/Sx | V/S 70/40 110 25 38.5 → 0.9% N/S → BP 75/50 Bilateral rales |
Lab | Hb↓, WBC↑, PLT↓, BUN/Cr↑, lactate↑ |
Img | |
Etc |
Imp: 패혈성 쇼크(septic shock)
해설
패혈증에서 volume resuscitation을 위한 IV crystalloid 투여에도 호전이 없으므로 승압제인 norepinephrine을 투여한다.
• 68세 남자가 5일 전 시작된 발열과 오늘 시작된 의식저하를 주호소로 내원했다.
• 발열, 백혈구증가증 등 감염이 의심되는 소견과 함께 SBP 70mmHg, RR 25회/분, 의식저하 보이므로 qSOFA 3점을 만족하고, SOFA score도 PLT(73k) 2점, Cr(1.2) 1점, 이외에도 MAP 저하, 의식저하 있어 2점 이상이므로 sepsis이다. Bilateral rales는 sepsis에 의한 폐부종을 시사한다.
• 저혈압이 있으므로 volume resuscitation을 위해 IV crystalloid인 N/S를 투여하였으나 MAP가 65mmHg 이상으로 유지되지 않아 septic shock으로 볼 수 있고, 따라서 vasopressor를 사용한다.
• Septic shock에서 vasopressor는 norepinephrine → vasopressin → epinephrine 순서로 사용한다. 따라서 답은 노르에피네프린 정맥주사다.
Tip
• qSOFA: Mental status change, SBP ≤ 100mmHg, RR ≥ 22회/분 → 2개 이상 만족 시 SOFA screening
• Sepsis 처치: 수액 및 광범위항생제 → vasopressor(norepinephrine, vasopressin, epinephrine 순서)
• Sepsis 1-hour bundle
오답 선지
• 혈소판 수혈: 일반적인 sepsis나 septic shock의 치료로 사용되지 않는다.
• 적혈구 수혈: Sepsis나 septic shock에서는 제한적 수혈(혈색소가 7.0g/dL 이하 시 수혈)이 권고된다.
• 도파민 정맥주사: Norepinephrine 투여가 가능하지 않을 때 epinephrine이나 dopamine이 대안으로 가능하지만, norepinephrine이 1st line 승압제다.
• 인슐린 피하주사: Sepsis나 septic shock에서는 포도당이 180mg/dL 이상 시 인슐린 치료가 권고된다.
관련 이론
• 패혈증
• 쇼크
Reference
• Harrison 21e, pp.973-981, 2241-2249