49번
[MD21]
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65세 여자가 3일 전부터 열이 나고 오늘 아침부터 식사를 하지 못한다며 응급실에 실려 왔다. 윗배가 아프다고 한다. 혈압 80/50 mmHg, 맥박 120회/분, 호흡 25회/분, 체온 39℃이다. 공막에 황달이 있으며 오른쪽 윗배에 압통과 반동압통이 있다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 가장 먼저 할 조치는?
백혈구 18,100/mm3 (중성구 85%), 혈색소 9.6g/dL 혈소판 70,000/mm3, 혈액요소질소 36mg/dL, 크레아티닌 2.0mg/dL, 아스파르테이트아미노전달효소 264U/L, 알라닌아미노전달효소 301U/L, 알칼리인산분해효소 712U/L, 총빌리루빈 6.7mg/dL, 직접빌리루빈 5.3mg/dL, 포도당 220mg/dL, 젖산 4.3mmol/L (참고치, 0.5~2.2)
정답률 97%
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CC | F/65, 발열(3d) |
Hx | |
S/Sx | 아침부터 식사를 하지 못함, 윗배 통증, 공막 황달, RUQ DT/RT (+/+) V/S 80/50mmHg-120회/분-25회/분-39℃ |
Lab | WBC↑, Hb↓, Plt↓, BUN/Cr↑, AST/ALT↑, ALP↑, T.bil/D.bil↑, 포도당↑, 젖산↑ |
Img | |
Etc |
Imp: 급성 담관염, 패혈성 쇼크
해설
발열, 황달, RUQ tenderness 등 급성 담관염의 triad를 만족하는 환자이다. 뚜렷한 infection sign이 있는 환자에서 MAP 60mmHg, 호흡수 상승, 젖산 상승 등 septic shock이 의심되는 상황으로, vital 회복을 위해 즉시 0.9% 식염수 정맥주사를 시행하여야 하겠다.
Tip
• SEPSIS-III에 따른 sepsis 진단기준은 infection에 의해 qSOFA 2점 이상(RR ≥22/min, 급성 의식 변화, sBP ≤100 mmHg)의 organ dysfunction이 있는 경우이다. Septic shock은 hypovolemia가 없는 상태에서 MAP ≥65mmHg를 유지하기 위해 vasopressor를 사용해야 하고, 적절한 수액 공급에도 불구하고 젖산 농도가 >2mmol/L인 경우로 정의된다. 증례의 환자는 현재 qSOFA 2점에 해당한다.
오답 선지
• 증상이 없는 환자에서 혈소판 ≥20,000/mm3이므로 혈소판 수혈의 적응증에 해당하지 않는다.
• 혈당이 높으므로 DKA를 생각하고 인슐린이나 중탄산염나트륨을 생각할 수도 있겠으나 임상양상에 부합하지 않는다.
• Vasopressor(노르에피네프린) 투여는 식염수 정맥주사에도 불구하고 혈압이 오르지 않는 경우 고려할 수 있겠다.
관련 이론
• 패혈증
• 총담관담석증과 담관염
Reference
• Harrison 21e, pp.2241-2249