41번
[MD19]
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36세 여자가 의식을 잃어 응급실에 실려 왔다. 응급실 도착 당시에는 의식이 명료하였다. 지난 2개월 동안에 잠시 의식을 잃었던 적이 3번 있었다. 약물은 복용하지 않았다고 한다. 혈압 114/70mmHg, 맥박 48회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.4℃이다. 의식을 잃었을 때의 심전도와 회복 후 심전도이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 치료는?
혈액요소질소/크레아티닌 13/0.9 mg/dL, Na+/K+/Cl- 140/4.3/101 mEq/L, Ca 9.7 mg/dL (참고치, 8.7~10.2), Mg 1.8 mg/dL (참고치, 1.5~2.3)
정답률 78%
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CC | F/36, 의식소실 |
Hx | |
S/Sx | 의식소실 3회(2mo), bradycardia(48) |
Lab | 정상 |
Img | |
Etc | ECG(의식소실): Torsades de Pointes ECG(회복 후): Long QT interval |
Imp: Torsades de Pointes(TdP)
해설
ECG상 polymorphic VT, 회복 후 long QT interval이 관찰되는 것으로 보아 TdP를 겪은 환자이므로 재발을 막기 위해 ICD를 삽입한다.
• 의식소실을 주소로 내원한 환자로 서맥을 보인다.
• 의식소실 당시 촬영한 심전도 상 wide QRS tachycardia, 규칙적인 간격으로 보아 심실빈맥(ventricular tachycardia)이 관찰된다. QRS 모양이 동일하지 않은 polymorphic VT이며, 기저점을 기준으로 진폭의 크기가 커졌다 작아졌다를 반복하는데 이는 Torsades de Pointes의 특징의 특징적인 소견이다.
• 회복 후의 심전도에서는 QT 간격의 연장이 보인다. TdP의 경우 QT 간격이 길어지는 상황(약물, 전해질 불균형, congenital long QT syndrome 등)에서 발생한다.
• 위 환자의 경우 sustained VT이 있었고, unexplained syncope이 최근 발생한 적이 자주 있으므로 VT의 재발과 심장성 급사를 예방하기 위해 체내삽입자동세동제거기(ICD)를 시행하는 것을 고려할 수 있다.
오답 선지
• 아미오다론: QT 간격을 연장시키는 부작용이 있기 때문에 사용해서는 안된다.
• 심장율동전환: 혈역학적으로 불안정한 monomorphic VT에서 시행한다.
• 심실재동기화치료: Cardiac resynchronization therapy(CRT), 중증도 만성 심부전 환자 치료에 사용
Tip
• Hypokalemia, hypomagnesemia, hypocalcemia는 QT prolongation을 유발하여 TdP의 원인이 될 수 있지만 본 환자에서는 모두 정상이다. 환자의 나이가 젊으므로 유전, 약물 등의 다른 원인에 의한 것으로 추정된다.
• 삽입형제세동기의 적응증
VT 치료 정리 | ||
분류 | Sustained VT | |
Monomorphic | Polymorphic | |
혈역학적 불안정 | • DC synchronized cardioversion | • Defibrillation |
혈역학적 안정 | • Amiodarone: 특히 HF 동반시 • Procainamide, sotalol • Adenosine (PSVT 감별) | • QT 정상: Amiodarone, lidocaine • QT 연장(TdP): Magnesium |
만성기 (예방) | ICD, BB → amiodarone, sotalol, catheter ablation | |
관련 이론
• 심실빈맥
Reference
• Harrison 21e, pp.1910-1926