23번
[MD17]
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40세 남자가 3개월 전부터 어지러워 왔다. 무거운 물건을 들거나 갑자기 움직일 때 어지럽다고 하였다. 혈압 112/70mmHg, 맥박 60회/분, 호흡 14회/분, 체온 36.2℃였다. 가슴 청진에서 복장뼈 왼쪽 옆 세 번째 갈비 사이에서 3/6도의 수축기 심잡음이 들렸다. 심전도이다. 필요한 검사를 고르시오 (한 가지).
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CC | M/40, 어지럼증(3mo) |
Hx | |
S/Sx | 무거운 물건 들거나 갑자기 움직일 때 어지러움 복장뼈 왼쪽 옆 세 번째 갈비 사이 3/6도 수축기 심잡음 |
Lab | |
Img | |
Etc | ECG: LV hypertrophy, giant T wave inversion |
Imp: 비대심근병증(hypertrophic cardiomyopathy, HCMP)
해설
Erb’s area 수축기 심잡음과 ECG상 LVH, giant T wave inversion이 젊은 남성에서 발생했으므로 HCMP 의심 하, 진단을 위해 심초음파를 시행한다.
• 3개월 전부터 시작된 어지럼증을 주소로 내원한 환자이다. 무거운 물건을 들거나 갑자기 움직일 때 어지러움이 발생한다.
• 복장뼈 왼쪽 옆 세 번째 갈비 사이(Erb’s area) 3/6도 수축기 심잡음은 HCMP, VSD에서 들리는 소견이다.
• 심전도 상 LV hypertrophy, giant T wave inversion이 관찰되며 이를 종합해보면 HCMP의 가능성이 높다.
• HCMP에서 dynamic LVOT(LV outflow tract) obstruction이 발생하여 cardiac output 감소로 인한 어지럼증이 나타날 수 있다. 특히 무거운 걸 들 때는 Valsalva maneuver처럼 흉강 내 압력이 증가할 가능성이 높은데, 이 경우 venous return이 줄어들어 preload가 감소, HCMP의 LVOT obstruction이 더욱 악화될 수 있다.
• LV hypertrophy, LVOT obstruction을 확인할 수 있는 심초음파 검사를 시행해야 한다.
Tip
HCMP에서 심잡음이 증가되는 상황 | 유발 약물 (금기/주의) | |
Preload 감소 | Valsalva, 일어설 때 | Diuretics |
Afterload 감소 | 동맥 확장 | DHP 계열 CCB Nitrate PDE5 inhibitor (sildenafil 등) |
Contractility 증가 | 운동, 교감신경 항진 | Digoxin, dobutamine |
HCMP 정리 | |
병태생리 | 유전적 원인 → asymmetric LVH → LVOT obstruction |
임상양상 | 호흡곤란, 실신, 흉통 → 심장성 급사 Erb’s area 수축기 심잡음 → Valsalva/일어설 때 악화 |
진단 | 심초음파: 주로 interventricular septum thickness |
치료 | BB or nDHP-CCB → disopyramide → myectomy / septal ablation ICD: 심정지, VT, cardiac syncope 과거력, SCD 가족력 등 금기/주의: High-dose diuretics, arterial vasodilator, inotropics |
관련 이론
• 비대심근병증
Reference
• Harrison 21e, pp.1969~1972