2019 | 고득점 대비 핵심 문항

25번

[MD19]

45세 여자가 3개월 전부터 피로가 심해졌다며 병원에 왔다. 음식이 조금만 매워도 혀가 따가워서 식사를 하기가 힘들다고 한다. 7년 전 위암으로 전체위절제술을 받았다. 혈압 120/80 mmHg, 맥박 85회/분, 호흡 22회/분, 체온 36.5℃이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 혀 사진과 말초 혈액펴바른표본 사진이다. 진단은?

혈색소 8.3g/dL, 백혈구 2,200/mm³, 혈소판 95,000/mm³, 그물적혈구 0.5%

정답률 85%

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CC	F/45, 피로감(3mo), 따가운 혀-식사장애
Hx	Total gastrectomy (7yr)
S/Sx	맥박 85회/분, 호흡 22회/분
Lab	Hb↓(8.3g/dL), WBC↓, Plt↓, reti count 0.5%
Img
Etc	혀: Smooth red tongue PBS: Hypersegmented neutrophil

Imp: 거대적혈모구빈혈(megaloblastic anemia)

해설

• 피로감은 빈혈에 의해 생긴 것으로 생각할 수 있다.

• 그물적혈구 count가 0.5%인데 여기서 교정 reti count 계산 후 RPI를 구하더라도 2.5보다 작아질 것을 알 수 있고, MCV가 증가했으므로 빈혈의 분류에 따라 maturation disorder에 해당하는 macrocytic anemia이다.

• Macrocytic anemia중 hypersegmented neutrophil을 나타내는 질환은 거대적혈모구빈혈이며, 환자처럼 7년 전 total gastrectomy를 받은 경우에는 stomach에서 분비되는 내인자(Intrinsic Factor)가 없어져 비타민B12가 흡수되지 않으며, 불가피하게 비타민B12결핍이 발생한다.

• 따가운 혀 (Glossitis), beefy red tongue도 거대적혈모구빈혈의 특징적인 소견이다.

Tip

• Peripheral Blood Smear 소견

• 거대적혈모구빈혈에서는 leukopoiesis도 abnormal이고 megakaryocte에도 문제가 있기 때문에 severe megaloblastosis에서는 본 환자에서처럼 pancytopenia가 나타날 수 있다.

오답 선지

• 만성병빈혈은 microcytic 빈혈이다.

• 발작야간혈색소뇨증은 용혈성 빈혈로 RPI>2.5이다.

• 재생불량빈혈, 골수형성이상증후군에서도 pancytopenia가 특징적이나 이 질환들에서는 hypersegmented neutrophil이 나타나지 않으며 gastrectomy 과거력이 특징적이지 않다.