임종평21-1 2교시, 73번 | 알렌의 서재

55번

[임종평21-1]

68세 여자가 2주 전부터 온 몸에 기운이 없어서 병원에 왔다. 15년 전 당뇨병을 진단받고 경구혈당강하제를 복용하다 2년 전부터 혈당 조절이 잘 되지 않아 기저인슐린을 추가했다고 한다. 1개월 전 남편이 사망하면서 극심한 스트레스를 받았고 경구약제 및 인슐린을 불규칙하게 투여하였다고 한다. 1개월 전부터 소변을 자주 보고 체중이 약 5 kg 정도 줄었다고 한다. 키 158 cm, 체중 45 kg, 혈압 85/60 mmHg, 맥박 105회/분, 호흡 28회/분, 체온 37.5℃이다. 입안 점막이 심하게 말라 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 치료는?

혈액: 혈당 580 mg/dL, 삼투질농도 330 mOsmol/kgH₂O, 당화혈색소 12.3%, 혈액요소질소 45 mg/dL, 크레아티닌 1.9 mg/dL, Na⁺/K⁺/Cl^- 133/4.0/98 meq/L

동맥혈가스(대기호흡): pH 7.23, PaCO₂ 24 mmHg, PaO₂ 80 mmHg, HCO₃^- 16 meq/L

소변: 포도당 (3+), 케톤 (1+), 단백질 (2+)

정답률 96%

누적 풀이 횟수 800+

평균 풀이 시간36초

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CC	F/68, 기운 없음(2wk)
Hx	DM(15yr, on OHA → add insulin 2YA) 1개월 전 남편 사망으로 스트레스, OHA 및 인슐린 불규칙 투여 1개월 전부터 빈뇨, 체중감소(5kg)
S/Sx	158cm/45kg 입안 점막 건조 V/S 85/60 105 28 37.5
Lab	Serum: Glc↑↑↑, HbA1c↑, serum Osm↑, BUN/Cr↑, Na⁺↓ ABGA: Metabolic acidosis Urine: Glc(3+), ketone (1+), protein(2+)
Img
Etc

Imp: 당뇨병성 케톤산증(diabetic ketoacidosis, DKA)

DDx: 고혈당고삼투압상태(hyperglycemic hyperosmolar state, HHS)

해설

• 2주 전부터 온몸에 기운이 없어 내원한 68세 여환이다.

• 고령, T2DM, 탈수(입 안 점막 건조)에서 HHS를 떠올릴 수 있기는 하나, Glc 580(<600), pH 7.23(<7.3), anion gap 19로 매우 증가된 점은 DKA에 더 가깝다.

• 현재 DKA와 HHS중 무엇이 맞는지 판단하지 못하더라도, 공통적으로 초기 수액치료는 등장성 용액인 N/S를 급속 투여한다.

• 따라서 답은 0.9% 식염수이다.

Tip

• DKA, HHS

오답 선지

• 0.45% 식염수: 중증 저혈량이 없으면서 hypoNa가 없을 때 infusion한다.

• 하트만용액: N/S의 대량 & rapid infusion이 high chloride content 때문에 non-anion gap metabolic acidosis를 악화시킨다는 논란이 있어서 하트만용액/링거젖산용액 등의 balanced crystalloid와 N/S를 비교하는 여러 연구가 진행되었다. 이전 국내 가이드라인에는 N/S 투여를 명시하고 있었으나, 현재는 balanced crystalloid도 투여할 수 있다고 수정되어 두 가지 답이 모두 가능하다.