임종평21-1 3교시, 27번 | 알렌의 서재

57번

[임종평21-1]

75세 여자가 1일 전부터 기력이 없고 욕지기가 나서 병원에 왔다. 10년 전부터 고혈압으로 앤지오텐신전환효소억제제와 티아지드를 복용 중이다. 3일 전부터 식사를 잘 못하였다고 한다. 혈압 100/60 mmHg, 맥박 93회/분, 호흡 23회/분, 체온 36.6℃이다. 피부긴장도는 감소되어 있고, 구강점막은 말라 있다. 신경학적 진찰 결과는 정상이다. 검사 결과는 다음과 같다. 치료는?

혈액: 혈액요소질소/크레아티닌 34/0.8 mg/dL, Na⁺/K⁺/Cl^- 125/3.6/97 meq/L, HCO₃^- 21 meq/L, 포도당 90 mg/dL, 삼투질농도 257 mOsmol/kg H₂O

소변: 잠혈 (-), 단백질 (-), 적혈구 0~2/고배율시야, 백혈구 0~2/고배율시야, Na⁺/K⁺/Cl^- 51/23.6/80 meq/L, 삼투질농도 328 mOsmol/kg H₂O

정답률 85%

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CC	F/75, 기력 저하, 욕지기(1d)
Hx	HTN(10yr, on ACEi & thiazide)
S/Sx	식사 잘 못함(3d), 피부긴장도 감소, 구강점막 건조, NEx 정상, V/S 100/60-93-23-36.6
Lab	혈액 Na⁺↓, 삼투질농도↓, 소변 Na⁺ > 20
Img
Etc

Imp: 저나트륨혈증(hyponatremia)

해설

신경학적 진찰 결과가 정상인 만성 hypovolemic hyponatremia이므로 0.9% 식염수로 치료한다.

• 75세 여자가 1일 전부터 기력이 없고 욕지기가 와서 내원하였다.

• 혈액 나트륨 125meq/L, 혈청 삼투질농도 257mOsm/kg(<275)이므로 true hyponatremia이다.

• 피부긴장도 감소, 구강점막 건조 등 hypovolemia 소견이 있다. 일반적인 hypovolemic hypoNa는 urine Na⁺ < 20 mEq/L인 경우가 많으나, 이뇨제 과용에 의해 발생했을 경우 이뇨제에 의해 소변으로 Na⁺가 배출되며 이보다 높은 urine Na⁺를 나타낼 수 있다. 따라서 저나트륨혈증은 thiazide를 복용 중인 상태에서 식사를 잘 못하면서 발생했을 것으로 생각된다.

• HypoNa가 시작된지 48시간 이내로 경과했다는(= 급성이라는) 근거가 없으므로 만성 hypoNa로 가정, hypovolemic하므로 0.9% 식염수 정주로 부족한 volume을 채워주어야 한다.

Tip

저나트륨혈증 정리
진단	1^st: Osmolality, effective osmolality (< 275) 2^nd: U_Osm (> 100)
	Hypovolemic	Euvolemic	Hypervolemic
원인	• 구토/설사 • 췌장염, 화상/외상 • Aldosterone 결핍 등	• SIADH • 부신기능저하증 • 갑상샘기능저하증	• 심부전 • 간경변 • 신부전
임상양상	두통, 오심/구토 → 발작, 의식저하
	• 마른 점막, 기립성 저혈압 등		• 부종
치료	급성 or 발작/의식저하: 3% 식염수
	• 0.9% 식염수	• 원인 치료, 수분제한	• 원인 치료, 수분/Na 제한

오답 선지

• 3% 식염수: 48시간 이내에 발생한 급성 hypoNa 또는 발작/의식저하 등 중증 신경학적 이상이 동반된 hypoNa에서 사용할 수 있으나, 만성 hypoNa의 경우 혈중 나트륨이 너무 빨리 교정되면서 osmotic demyelination syndrome이 발생하지 않도록 주의해야 한다.

• 5% 포도당: 고나트륨혈증의 치료로 IV 5% dextrose(5DW) 사용할 수 있다.

• 경구 수분 섭취: 저나트륨혈증 상태이므로 전해질 농도를 올려줄 수 있는 식염수를 사용해야 한다.