임종평19-1 5교시, 65번 | 알렌의 서재

23번

[임종평19-1]

78세 여자가 2주 전부터 두근거리고 숨이 차서 병원에 왔다. 5년 전부터 고혈압과 당뇨병으로 약물 복용 중이라고 한다. 혈압 120/80mmHg, 맥박 151회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.6℃이다. 가슴 청진에서 심음은 불규칙하고 양쪽 아랫가슴에서 거품소리가 들린다. 심전도이다. 적절한 치료를 고르시오 (두 가지).

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CC	F/78, 두근거림(2wk), 숨참(2wk)
Hx	고혈압(5yr), 당뇨(5yr), 약물 복용 중
S/Sx	Tachycardia(151회/분), 심음 불규칙, 양쪽 아랫가슴 거품소리
Lab
Img
Etc	ECG: Irregularly irregular, narrow QRS tachycardia

Imp: 심방세동(atrial fibrillation, AF)

해설

ECG상 AF가 관찰되므로 rate control을 위해 non-DHP CCB인 diltiazem, CHA₂DS₂-VASc 최소 5점으로 2점 이상이므로 항응고제인 rivaroxaban을 투여한다.

• 2주 전부터 시작된 두근거림과 숨참을 주소로 내원한 78세 여자로 불규칙한 심음, 빈맥을 보인다.

• 양쪽 아랫가슴 거품소리가 있는 것으로 보아 폐부종을 시사한다.

• 심전도 상 irregularly irregular, narrow QRS tachycardia를 확인할 수 있으며 lead II, V₁에서 baseline이 불규칙하게 떨리는 것이 잘 관찰되며 심방세동(atrial fibrillation)으로 진단할 수 있다. 심방세동으로 심실이 효과적으로 혈류를 내보내지 못하여 폐울혈이 발생하였고 숨찬 증상이 나타난 것으로 생각된다.

• 심방세동의 치료는 anticoagulation, rate control, rhythm control이 있다. 현재 HR 150으로 빈맥이 있으므로 rate control을 시행하는 것이 합당하다. Rate control은 BB, non-DHP CCB가 1^st line이데, 혈역학적으로 안정되어 있으므로 보기 중 non-DHP CCB인 딜티아젬을 시행해볼 수 있다.

• 항응고제 치료 여부 결정을 위해 CHA₂DS₂-VASc score를 계산해보면 고혈압, 75세, 당뇨병, 여성이 해당되어 5점으로 항응고제 치료가 필요하다. Mitral stenosis, mechanical prosthetic valve가 없는 이상 DOAC을 우선적으로 투여하며 보기 중 DOAC에 해당하는 리바록사반이 정답이다.

Tip

• CHA2DS2-VASc score

AF 치료 정리
1. Anticoagulation	CHA2DS2-VASc score 2점 이상: Warfarin, DOAC(dabigatran, -xaban)
2. Rate control	β-blocker, non-DHP CCB → digoxin
3. Rhythm control	항부정맥제(class I, class III), DC cardioversion, catheter ablation