2022 | 고득점 대비 핵심 문항

24번

[MD22]

62세 여자가 6시간 전부터 갑자기 숨이 찬다며 병원에 왔다. 6개월 전 유방암으로 진단받았고 트라스투주맙(trastuzumab) 으로 항암치료 중이다. 혈압 127/89 mmHg, 맥박 96회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.9℃이다. 가슴 청진에서 양쪽 등 아랫부분에서 거품소리가 들린다. 양쪽 정강뼈앞 오목부종이 있다. 가슴 X선 사진, 양쪽 옆누움 가슴 X선사진과 심전도이다. 적합한 검사를 고르시오(두 가지).

정답률 74%

누적 풀이 횟수 1,200+

평균 풀이 시간54초

나의 풀이 시간0초

CC	F/62, 호흡곤란(6h)
Hx	유방암(6m), on trastuzumab CTx
S/Sx	V/S 127/89 96 20 36.9, 양쪽 아랫가슴 rale, 양쪽 pretibial pitting edema(+)
Lab
Img	CXR: Water-bottle appearance, pulmonary edema, bilateral pleural effusion
Etc	ECG: Decreased QRS complex

Imp: 급성 심장막염(acute pericarditis), 급성 심부전(acute heart failure)

DDx: 확장심근병증(dilated cardiomyopathy, DCMP)

해설

Water bottle appearance와 decreased QRS complex로 보아 급성 심장막염 진단을 위해 심초음파를 시행하며, 폐부종과 pitting edema로 보아 급성 심부전 진단을 위해 BNP를 측정한다.

• 62세 여자가 6시간 전 시작된 호흡곤란을 주호소로 내원했다.

• 양쪽 아랫가슴 rale과 pretibial pitting edema가 있으므로 급성 HF를 의심할 수 있다. CXR상 폐부종과 양쪽 pleural effusion이 보이는데, 이 또한 급성 HF를 시사한다.

• HF 진단을 위해 BNP 검사 후 심초음파를 시행해야 한다.

• HF 원인에 대한 평가도 필요한데, CXR상 심장의 water bottle appearance가 관찰되므로 pericardial effusion이 동반된 급성 심장막염이 의심된다. ECG의 decreased QRS complex 또한 급성 심장막염의 주요 검사소견이다.

• 급성 심장막염의 위험인자 중 하나로 종양성 질환이 있는데, 본 환자는 6개월 전 유방암을 진단받고 치료 중이므로 이에 해당한다.

• 급성 심장막염의 진단은 심초음파를 통해 pericardial effusion을 확인하는 것이다.

Tip

• 본 증례의 CXR의 심장 소견이 대량의 pericardial effusion으로 인한 water-bottle appearance가 아니라 trastuzumab의 cardiotoxicity에 의한 DCMP로 인한 cardiomegaly일 수도 있다. 이 경우 DCMP에 의해 급격히 LVEF가 낮아져 급성 HF가 왔다고도 해석할 수 있다. DCMP의 진단에도 심초음파가 필요하며, 역시 HF의 진단을 위해 BNP 검사가 필요하므로 정답의 선택에는 변함이 없다.

오답 선지

• 심장동맥조영술: 급성 관상동맥 증후군에 대한 검사로, 본 증례는 anginal pain이나 ST change가 없으므로 가능성이 낮다.

• 혈청 트로포닌 I: 급성 관상동맥 증후군과 급성 심근염에 대한 검사로, 본 증례는 anginal pain이나 감염 과거력 등이 없으므로 가능성이 낮다.

• 운동부하심전도검사: 운동이 가능하고 baseline ECG가 정상인 안정형 협심증에 대한 검사로, 본 증례는 흉통이 없으므로 가능성이 낮다.

• 가슴 컴퓨터단층촬영: PTE에 대한 검사로, 본 증례는 HF와 급성 심장막염의 양상이 명확하므로 가능성이 낮다.

• 다리정맥도플러초음파검사: PTE의 원인인 DVT에 대한 검사로, 본 증례는 HF와 급성 심장막염의 양상이 명확하므로 가능성이 낮다.

• 도부타민부하심초음파검사: 운동이 불가능하거나 baseline ECG가 비정상인 안정형 협심증에 대한 검사로, 본 증례는 흉통이 없으므로 가능성이 낮다.