임종평21-1 4교시, 78번 | 알렌의 서재

28번

[임종평21-1]

60세 남자가 2개월 전부터 간헐적으로 가슴이 두근거린 후 실신하여 병원에 왔다. 실신은 일주일에 2~3회 정도 발생한다고 한다. 혈압 110/70 mmHg, 맥박 90회/분, 호흡 16회/분, 체온 36.5℃이다. 현재 의식은 명료하다. 가슴청진에서 심잡음은 없으며 불규칙하다. 심전도이다. 필요한 처치를 고르시오. (두 가지)

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CC	M/60, 간헐적으로 가슴이 두근거린 후 실신(2mo)
Hx	실신은 일주일에 2~3회 정도 발생
S/Sx	BP 110/70 mmHg, HR 90회/분, RR 16회/분, BT 36.5℃ 현재 의식은 명료. 심잡음은 없으며 불규칙한 심음
Lab
Img
Etc	ECG: Irregularly irregular, narrow QRS tachycardia, sinus arrest

Imp: 심방세동(atrial fibrillation), 빈맥-서맥증후군(tachycardia-bradycardia syndrome)

해설

• 가슴 두근거림과 반복적 실신 증상으로 내원한 60세 남환이다.

• 심전도상 baseline이 지글지글하고 irregularly irregular, narrow QRS tachycardia의 심방세동이 관찰되며, 빈맥 후 sinus arrest가 길게 지속되는 빈맥-서맥증후군이 있다. 심방세동으로 인해 빈맥-서맥증후군이 발생한 것으로 보인다.

• 증상(실신)이 있는 빈맥-서맥증후군에 대해 심장박동조율기를 삽입하고, 심방세동에 대한 근본적 치료로 전극도자절제술을 시행한다.

오답 선지

• 베라파밀 정맥주사: CCB와 BB는 빈맥-서맥증후군과 같은 SA node dysfunction을 오히려 일으킬 수 있는 위험인자이며, 빈맥이 끝난 후 서맥이 시작되기까지의 시간(= SA node recovery time)을 증가시켜 실신을 악화시킬 수 있다. 본 증례의 ECG상 pause가 발생하기 전의 AF는 tachycardia 양상이므로 AF에 대한 rate control이 필요해 보이기는 하나, 지금 V/S상 빈맥이 없으므로 당장 IV 주사로 투여할 필요는 없다.

• 아데노신 정맥주사: 혈역학적으로 안정적인 PSVT에서 사용할 수 있다. 오히려 AF를 일으킬 수 있는 위험성이 있으며, 전극도자절제술 후 dormant conduction 여부를 평가하기 위해 사용할 수 있다.

• 직류심장율동전환: 혈압이 낮아 혈역학적으로 불안정한 심방세동에서 시행하거나 rhythm control의 일환으로 사용될 수 있다. Sedation이 필요하며, 48시간 이상 지속되었던 AF에 대해서 cardioversion을 시행할 때는 혈전에 대한 추가적 anticoagulation이나 further evaluation이 필요하다.

• 피부경유 왼심방귀 기구폐쇄술: 혈전 예방을 위해 사용하는 시술이며, 주로 혈전의 위험성이 높지만 출혈 위험성이 너무 높아 anticoagulant를 아예 복용할 수 없는 환자에게 사용된다. 상기 환자의 CHA2DS2-VASc score은 0점으로 혈전예방을 위한 항응고요법이 필요하지 않다.