30번
[RES19]
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58세 남성이 10일 전부터 시작된 불규칙한 발열을 호소하며 내원했다. 청진 시 미상의 심장잡음이 관찰된다. 심장 초음파 검사와 손가락 및 손톱의 사진이 첨부되어 있다. 이 환자에서 의심되는 진단은 무엇인가?
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Imp: infective endocarditis
DDx: cardiac myxoma
해설
발열과 심잡음 소견이 있다면 감염성심내막염을 반드시 의심한다. 손가락의 Janeway lesion(출혈성 반점), 손톱의 splinter hemorrhage가 관찰되며 심장초음파에서 vegetation이 관찰되기 때문에 감염성 심내막염으로 진단할 수 있다.
Tip
• 반복적으로 출제되기 때문에 감염성심내막염의 주요 소견(Splinter hemorrhage, Roth's spot, Osler's node, Janeway lesions)에 대해서 알아두고, 난이도가 상승하는 최근 경향에 따라 치료도 정리하면 좋겠다.
오답 선지
• 급성 심낭염 : 흉통, pericardial friction rub, ECG change 등의 소견이 제시되어 있지 않다.
• 심낭 삼출 : 심초음파에서 심낭과 심근 사이에 hypoechoic 한 병변이 보여야 한다.
• 류마티스성 심장염 : 류마티스 질환을 의심할만한 소견은 보이지 않는다.
• 심장의 점액성 종양 : primary cardiac tumor 중 가장 흔한 cardiac myxoma는 LA에서 75%, RA에서 20% 관찰되며 심방에 위치하여 MS 또는 MR의 증상을 보인다. 위 지문의 사진도 LA에 위치하고 있으나 감염성 심내막염의 특징적인 임상 소견들이 있기 때문에 R/O할 수 있다.
관련 이론
• 감염성 심내막염의 진단 기준
: Modified Duke criteria (2 major 혹은 1 major + 3 minor 혹은 5 minor 만족)
Major Criteria | 1. Blood culture positive for IE | |
• 2번의 독립된 culture에서 IE의 전형적인 병원균 검출 • 12시간 이상의 간격으로 채취한 2번의 혈액배양에서 원인균 검출 | ||
2. Evidence of endocardial involvement | ||
• 심초음파상 양성 소견: Vegetation / 균 공격받은 자국 • 새로 생긴 판막 역류 | ||
Minor Criteria | Predisposition | 기저 심질환 / IV drug 사용 / 수술 Hx |
Fever | 38℃ 이상의 발열 | |
Vascular phenomena | Systemic embolism | |
Immunologic phenomena | Roth spot, Osler node, glomerulonephritis, arthralgia, rheumatic factor | |
Microbiological evidence | Major criteria에 맞지 않는 혈액 배양 양성(두 번중 한번만 양성) IE 원인균에 의한 현성 감염의 혈청학적 증거 | |
* 국시 및 전공의시험을 위해서는 위 진단기준을 알지 않아도 되며, 혈액배양과 심초음파가 major criteria에 해당할 만큼 진단을 위해 중요하다는 사실 정도만 알아도 된다.
Reference
• Harrison 21e, pp.1022-1034