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[RES19]
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42세 여성이 소화불량과 함께 상복부 통증을 호소하며 병원을 방문했다. 상부위장관 내시경 검사 결과, 십이지장궤양이 발견되었다. 환자는 류마티스 관절염 치료를 위해 NSAIDs를 정기적으로 복용하고 있으며, 고혈압의 병력이 있다. 적절한 치료 방법은 무엇인가?
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Imp: NSAID induced PUD
해설
류마티스관절염 치료를 위해 NSAID를 복용하고 있는 여성에서 active duodenal ulcer가 발견되었다. NSAID를 끊을 수 있다면 좋겠지만, 류마티스관절염 치료를 하지 않을 수 없으므로, NSAID를 유지하면서 PPI를 복용한다.
PPI(~prazole)는 위벽 세포의 양성자 펌프를 차단하여 위산 분비를 감소시킨다. 산 생산을 감소시켜 위 내벽을 보호하는 데 도움이 되어 소화성 궤양환자에서도 많이 사용하고 있다.
오답 선지
• NSAIDs를 계속 복용하고 H2 receptor antagonist 추가 : NSAID를 끊지 못할 때는 PPI만 권고되어 있다. H2RA는 tachyphylaxis(속성내성)가 있어 사용할수록 효과가 떨어진다.
• NSAIDs를 계속 복용하고 sucralfate 추가 : sucralfate는 NSAID 관련 소화성궤양에서 추천되지 않는다.
• NSAIDs를 COX-2 선택적 억제제로 변경 : 예방요법에서는 COX-2 선택적 억제제를 단독으로 사용하는 방법도 권고되고 있으나, 현성 궤양이 있는 상태라면 PPI와 같이 사용해야 한다(COX2 선택적 억제제도 여전히 위장관 합병증이 있음). 고령과 궤양성 출혈 등 합병증 위험이 높다면 celecoxib + PPI를 사용한다.
• NSAIDs를 저용량 아스피린으로 변경 : 저용량 아스피린은 소염효과가 없으며, 항혈소판효과를 이용하여 심혈관계 질환의 일차예방과 이차예방에 사용된다. 위의 상황에서는 십이지장궤양을 치료하는데 도움이 되지 않는다.
관련 이론
• NSAID related Mucosal injury 치료에 대한 권고 사항
Active ulcer | |
- NSAID 중단 | H2 receptor antagonist or PPI |
- NSAID 지속 | PPI |
Porphylactic therapy | Misoprostol PPI selective COX-2 inhibitor |
H. pylori | active ulcer가 있거나 PUD의 병력이 있다면 제균치료 시행 |
심화 학습
• COX1 & COX2
COX1은 위점막을 보호하는 프로스타글란딘 생성을 돕는다. 이 프로스타글란딘(Prostaglandin E2, I2)은 위점막에 보호층을 형성하는 중탄산염과 점액 생성을 자극하며, 위 내벽으로의 혈류를 유지하여 세포 재생 및 복구를 보장하고, 위산분비를 억제한다.
비선택적 NSAID는 COX1를 억제하기 때문에 이러한 보호 기전을 방해하여 궤양 및 출혈과 같은 위장관 문제의 위험을 증가시킨다.
그래서 COX2 선택적 억제제인 Celecoxib 등은 위장관 부작용이 덜하다고 알려져 있다.
- COX2 효소가 만드는 프로스타사이클린(PGI2)은 혈관 확장 및 항혈소판 효과가 있다. COX1은 ThromboxaneA2를 생산하는데, 이는 혈관 수축 및 혈소판 응집 효과가 있다. COX2를 선택적으로 억제함으로써 혈관 수축 및 혈소판 응집을 일으키는 위험이 있다.
- COX2 효소가 만드는 프로스타글란딘(Prostaglandin E2, I2)은 통증과 염증에 관여한다.
따라서, 심혈관계 위험도가 높은 사람에서 NSAID를 삼가야겠지만, 사용해야 한다면 COX1과 COX2를 비슷하게 억제하는 non-selective NSAID(=traditional NSAID)인 Naproxen을 주로 사용한다.
- 하지만, celecoxib 200mg QD는 심혈관계 위험도 상승이 Naproxen과 비슷하다는 PRECISION 연구가 발표되면서 여러 가이드라인에서 celecoxib를 심혈관계 고위험군에도 사용할 수 있다고 명시하고 있으나, 이에 대해서는 논란이 있으며, 시험에 본격적으로 출제되진 않을 것 같다.
Reference
• Harrison, 21e, p. 2449