RES21 2교시, 1번 | 알렌의 서재

38번

[RES21]

28세 여성이 자전거를 타다가 차량과 충돌하여 응급실에 도착했다. 혈압은 70/50 mmHg, 맥박은 132 회/분, 호흡은 29회/분, 체온은 36.3°C로 측정되었다. 결막은 창백하지 않았으며 경정맥은 팽창해 있었다. 우측 호흡음이 약해 있었고, 늑골 골절이 확인되었다. 복부 진찰에서는 경미한 우측 상복부 압통을 제외하고는 특이 소견이 없었다. 우측 가슴에 바늘흉강천자술을 시행한 후 혈압은 95/62 mmHg, 맥박은 110회/분으로 개선되었다. 이 환자에서 가장 가능성이 높은 쇼크의 종류는 무엇인가?

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Imp: 긴장성 기흉(tension pneumothorax)

해설

• 보행자 TA 이후 저혈압, 빈맥을 보이고 있다. 외상에 의한 shock이 의심된다.

• 우측 호흡음 감소, 늑골 골절은 기흉, 혈흉 등 흉부 손상의 가능성을 시사한다. RUQ dT가 있으므로 복부 손상도 배제할 수 없지만, 하부 늑골 골절이 있을 경우 복통도 동반될 수 있다.

• 우측 가슴에 바늘흉강천자(needle thoracentesis) 이후 BP, HR이 호전되었으므로 긴장성 기흉이 shock의 원인이었을 가능성이 높다. 긴장성 기흉에 의해 심장이 압박되면 cardiac output이 줄어들게 되며, 흉강 내 압력 증가에 의해 경정맥이 확장되게 된다.

• Tension pneumothorax는 obstructive shock의 대표적 원인 중 하나다.

Tip

분류	Hypovolemic	Cardiogenic	Obstructive	Distributive
CO	↓	↓	↓	↑
SVR	↑	↑	↑	↓
CVP	↓	↑	↑	↓
PCWP	↓	↑	↑↓	↓

오답 선지

• Neurogenic: C-T spine 손상에 의해 sympathetic tone이 저하되면서 발생하는 종류의 shock이다.

• Hypovolemic: 외상 상황에서 흔히 나타나 고려할 수 있다. 현재는 흉강 바늘감압 이후 혈역학적 개선이 이루어지고 있으므로 쇼크의 주 원인이 폐쇄성일 가능성이 높다. 단, 기타 외상에 의한 복강 내 출혈 등 hypovolemic shock이 병합되어 있을 가능성을 배제할 수 없으므로 이에 대한 평가가 이루어져야 한다.

• Septic: 감염질환에 의해 systemic vasodilation이 주된 원인으로 shock이 발생한다.

• Cardiogenic: 흉부 외상에 의한 cardiac contusion에 의해 cardiogenic shock이 발생할 수 있겠으나, needle decompression 이후 증상이 호전되었으므로 shock의 주된 원인은 tension pneumothorax에 의한 obstructive shock이었을 가능성이 높다.

관련 이론

• 쇼크

Reference

• Harrison 21e, pp.2235-2241

• Sabiston 21e, pp.49-75