63번
[RES19]
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57세 여성이 신장 이식 수술을 받은 지 5일 만에 소변량 감소와 함께 혈압이 상승하는 증상을 보였다. 환자는 이식된 신장 부위에 민감함을 호소했다. 혈압은 165/95 mmHg, 맥박은 70회/분, 호흡수는 18회/분, 체온은 37.5℃로 측정되었다. 이 환자에게 시행해야 할 검사는 무엇인가?
정답률 91%
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Imp: acute rejection
DDx: ATN, arterial thrombosis, venous thrombosis, post-transplantation infection, urinary obstruction
해설
이식신의 irritation, 혈압상승, 소변의 감소가 신장 이식 5일 후에 발생했다. 48시간 이후, 수개월 이내기 때문에 급성거부반응이 의심된다. 이외에도 여러가지 vascular event, 감염 등의 합병증을 감별해야 한다. 신장 이식 후 소변량 감소가 있을 때 가장 먼저 도뇨관이 열려 있는지 확인하고, 막혀있지 않으면 소변량 감소의 여러가지 원인을 감별하기 위해 도플러 초음파 검사를 시행해야 한다.
Tip
• 신장이식 거부 반응
초급성 거부반응 | 급성 거부반응(m/c) | 만성 거부반응 | ||
T-cell mediated | antibody mediated | |||
onset | 수분~수일 내 (<48h) | 수일~수개월 | 수일~수주 | 수개월~수년 |
증상 | 이식신의 부종, 관류 저하 | 무증상 또는 비특이적증상(체중 증가, 부종, flue-like Sx., 이식신 압통,소변량 감소), 혈장 크레아티닌 상승 | T 세포 매개와 유사, | 점진적인 장기 기능 장애(신기능 저하), 피로, 혈압상승, 단백뇨 |
기전 | 체내 이미 존재하는 항체(donor specific Ab)가 이식신의 항원(ABO, HLA)을 공격 | 기증자 HLA 항원에 대한 수혜자 T 세포의 활성화. | 기증자 HLA 항원에 결합하는 수혜자 항체의 개발. | 이식편에 대한 지속적인 면역 반응으로 인해 섬유화 및 장기 부전 발생 |
진단 | 조직검사 | 조직검사 | 조직검사 | 조직검사 |
치료 | 이식신 제거 | methylprednisolone IV (펄스 요법) | 혈장분리반출술 | 재이식, |
예방 | ABO matching HLA matching | HLA 매칭 면역억제제 | HLA 매칭 면역 억제 | 면역억제 요법 |
오답 선지
• 방사성동위원소검사 : (Renal scinctigraphy) 신장 관류, 기능 및 배설을 평가하여 거부반응을 확인하는 것뿐 아니라 폐색이나 관류 저하와 같은 신장 기능 장애의 다른 원인들을 확인하는 데 도움이 되지만, 듀플렉스도플러초음파 검사로 혈류가 잘 흐르는 지 확인하는 것이 중요하다.
• 신동맥조영술 : 초음파에서 동맥 혈전의 존재, 혈류 장애가 관찰되면 시행할 수 있다.
• 복부 컴퓨터단층촬영 : 다양한 합병증을 감별하는 데 도움이 될 수 있으나 이는 신독성이 있는 조영제 사용이 필요할 수 있고, 비침습적이면서도 혈류 역학을 잘 분석할 수 있는 듀플렉스도플러초음파가 더 좋은 선택으로 보인다.
• 신생검 : 급성 거부반응의 확진을 위해서 필요하지만, 초음파 검사를 먼저 시행해야 한다.
관련 이론
• 신장이식과 신장이식의 합병증
Reference
• Sabiston 21e, pp.592~597