83번
[RES18]
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기계환기를 받고 있는 중환자에서 기계환기 관련 폐렴(VAP)을 예방하기 위한 중요한 관리 방법에 대한 문제다. 이 환자들에서 VAP 발생 위험을 감소시키기 위해 추천되는 조치는 무엇인가?
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Imp: 의료관련감염의 예방
해설
VAP를 예방하기 위해서 환자의 상체를 30~45% 거상하는 것이 효과가 있다.
Tip
• 의료관련감염의 예방에 대해서 전공의시험에서 종종 출제되고 있으니 가이드라인을 한 번 읽어보는 걸 추천한다.
오답 선지
• 경구 항생제의 예방적 사용 : VAP를 예방하기 위한 예방적 항생제는 권고되지 않는다. 오히려 항생제 내성균을 유발할 수 있다.
• 비강을 통한 기관 삽관 : 비강보다 구강으로 삽관하는 것이 흡인 방지에 좋다.
• 정기적인 삽관튜브 위치 조정 : 삽관 튜브가 올바르게 배치되고 안전한지 확인하는 것이 중요하지만, 독립형 중재로서 정기적으로 위치를 바꾸는 관행은 VAP 예방을 위한 직접적인 방법으로 널리 권고되지 않는다.
• 인두부의 요오드 용액으로 소독 : 구강 관리는 VAP 예방의 중요한 구성 요소이지만 요오드 용액의 사용은 특별히 권장되지 않습니다. VAP 위험을 줄이기 위해 삽관된 환자의 구강 위생을 위해 클로르헥시딘 구강 세척제 또는 젤이 더 일반적으로 권장된다.
관련 이론
• 폐렴
• 2017 의료관련감염 표준예방지침, 대한감염학회 - 인공호흡기 part
8.2.1 인공호흡기 사용의 최소화
8.2.1.1 임상적으로 가능한 환자군에서 비침습적 양압 환기를 사용한다. (IA)
8.2.1.2 인공호흡기 유치 환자는 가능한 한 진정제 투여를 최소화한다. (IB)
8.2.1.3 금기가 아니라면, 매일 환자에게 투여 중인 진정제를 중단하여 자발적으로 각성(spontaneous awakening)하는지를 매일 확인하고 자발호흡을 시도하여 기도 삽관 제거 가능성을 평가한다. (IB)
8.2.2 흡인 방지
8.2.2.1 금기가 아니라면, 비강보다는 구강삽관경로(orotracheal route)를 선택한다. (IB)
8.2.2.2 금기가 아니라면, 흡인 위험성이 높은 환자(예, 인공호흡기나 비위관 영양 튜브 유치 환자)는 환자의 상체를 30~45° 올려 준다. (IB)
8.2.2.3 커프가 있는 기관내관을 사용한다[65, 72]. (IB) 기도 삽관 커프 압력이 20cmH2O 이상 유지되도록 한다. 단, 압력이 과다하게 상승하면 기관 점막의 허혈이 생겨 기관의 손상을 유발하기 때문에 주의하도록 한다.(II)
8.2.2.4 72시간 이상 기계 환기가 필요할 것으로 예측되는 환자에게 성문 하부에 축적된 기도 분비물을 지속적으로 배출하는 기능(continuous aspiration of subglottic secretions; CASS)이 포함된 기관내관 또는 기관절개관(tracheostomy tube)을 사용한다. (II)
8.2.3 인공호흡기 회로 및 기구 관리
8.2.3.1 환자에게 사용 중인 호흡기 회로는 주기적으로 교체하지 않는다. 눈에 보이게 오염되었거나 기능에 문제가 생겼을 때 교체한다. (IA)
8.2.3.2 인공호흡기 내부를 일상적으로 멸균하거나 소독하지 않는다. (IB)
8.2.3.3 인공호흡기 튜브에 고이는 응축수는 자주 배출시키고, 환자 쪽으로 들어가지 않도록 주의한다. (IB)
8.2.3.4 인공호흡기관련폐렴 예방을 위해 폐쇄형 흡인카테터와 개방형 흡인카테터 중 선호되는 것에 대한 권고는 없다. (II). 단, 폐쇄형 흡인카테터는 1) 분비물 양이 많아서 흡인 시 의료진과 주변 환경이 노출될 위험이 높은 경우 2) 다 제내성균이나 전파예방이 필요한 병원체 감염에서 그 사용을 고려해 볼 수 있다. (II)
8.2.3.5 개방형 흡인시스템을 사용하는 환자에서 매회 흡인 시 멸균된 일회용 흡인카테터와 멸균수를 사용한다. (IB)
8.2.3.6 흡인통(suction bottle) 및 통에 연결된 수집용 튜브는 환자마다 교체한다. 하지만, 환자가 단기간 머무는 치료실(예, 수술 후 회복실, 응급실 등)에서 적절한 교체주기에 대한 충분한 근거는 아직 없다. (II)
8.2.4 구강인두 및 위장관의 균집락 예방
8.2.4.1 인공호흡기 치료를 받는 환자에게 클로르헥시딘으로 구강 위생을 수행한다. (IB)
8.2.4.2 인공호흡기 관련 폐렴을 예방하는 목적으로 항생제를 투여하지 않는다. (IB)
8.2.4.3 스트레스성 위궤양 예방은 인공호흡기 관련 폐렴을 예방하는 측면이라기보다는 위장관 출혈의 위험이 높은 환자에서 위 장관 출혈을 예방하는 목적으로 투여할 수 있다. Sucralfate, H2-antagonists, antacids 모두 비슷한 폐렴발생 위험이 있으므로 인공호흡기 관련 폐렴예방 측면에서는 선호되는 약제에 대한 권고는 없다. (II)
Reference