35번
[RES22]
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생후 6개월된 영아가 39.8°C의 고열을 동반한 경련으로 응급실에 도착했다. 영아는 경련 발작 중 의식을 잃고, 전신이 떨리며 눈동자가 천장을 향해 있었으며, 이 상태가 대략 10분간 지속되었다. 가족 중 경련 병력은 없으며, 그동안의 성장과 발달은 정상 범위였다. 도착 당시 체온은 39.7°C로 측정되었다. 신경학적 검사 결과 특이사항은 없었다. 아래는 영아의 혈액검사 결과이다. 이 환아에게 적절한 처치는 무엇인가?
WBC 23,500/mm3(중성구 76%, 림프구 22%), Hb 12.9 g/dL, platelet 310,000/mm3
C-reactive protein 72 mg/dL (참고치, <10)
정답률 79%
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Imp: 열성 경련(febrile seizure)
DDx: 세균성 수막염(bacterial meningitis)
해설
• 생후 6개월 영아가 39도 이상의 고열이 동반된 발작을 주호소로 내원했다.
• 경련 양상은 의식을 잃고 전신이 떨리는 generalized seizure로 15분 이내 종료되었다. 24시간 내 반복되는 경련, 발작 후 국소 신경학적 징후에 대한 언급은 없으므로 단순 열성경련(simple febrile seizure)을 의심할 수 있다.
• 성장 및 발달 정상, 신경학적 검사 정상, 경련의 가족력이 없으므로 뇌전증 질환, 신경피부증후군, CNS 선천적 기형, 기타 구조적 뇌질환 등은 가능성이 낮다.
• 단, 영아의 고열을 동반한 경련에서 열성경련으로 진단하기 이전에 뇌수막염의 가능성을 고려하는 것이 중요하다. Neutrophil-dominant leukocytosis, 저명한 CRP elevation으로 보아 발열의 원인은 세균성 감염질환으로 추정된다. 이전 열성경련 과거력이 없는 환아이며 현재 CNS infection을 배제할 만한 근거가 충분하지 않으므로 이를 감별하기 위해 요추천자(lumbar puncture, LP)를 통한 CSF study를 시행하는 것이 적절하다.
• 요추 천자를 답으로 의도한 문제라고 생각되나, 엄밀히 본 증례가 LP의 적응증이라고 판단하기는 모호하다. 발열을 동반한 경련에서 LP 시행의 risk/benefit에 대한 고민을 아래에 상술한다.
Hib와 S.pneumoniae 예방접종의 적극적인 시행으로 소아 세균수막염의 유병률이 현저히 줄어듦에 따라 첫 열성경련 의심시 routine LP의 중요도가 예전만큼 강조되지는 않는 추세이다. 홍창의 소아과학 12판은 '뇌수막염의 가능성이 있다면 시행한다' 정도의 원론적인 서술을 하고 있으며 Nelson 21판에서는 '6개월 미만의 영아, ill-appearing한 환아, 관련된 임상적 증상/징후가 있는 환아에서 시행한다', 'Hib 또는 S. pneumoniae 예방접종력이 없거나 뚜렷하지 않은 6~12개월 환아 및 항생제 투여력이 있는 환아에서 고려할 수 있다'고 기술하고 있다. 2011년 개정된 American Academy of Pediatrics의 열성경련 가이드라인 역시 Nelson 21판과 궤를 같이하며, 이외의 경우에서 routine LP 시행에 대해 전과 달리 회의적인 의견을 표하고 있다.
다만 가이드라인도 모든 환자에게 일괄적으로 적용하기보다는 개개인의 상태에 따라 적용하는 것이 바람직하며 세균 감염으로 인해 CRP가 정상상한치의 7배 이상 상승한 상태라면 환아가 'ill-appearing'할 가능성이 다소 높기는 하다. 수막자극징후나 발작 후 의식상태 회복 여부에 대한 단서 등이 주어진다면 LP의 필요성을 보다 정확히 평가할 수 있을 것이다.
오답 선지
• 뇌파검사: 단순 열성 경련에서는 일반적으로 시행하지 않는 검사이다. 뇌전증 위험 요소가 있거나 비정형적 증상을 보일 경우 고려할 수 있다.
• 뇌 MRI 검사: 국소 신경학적 징후가 있거나, 신경학적 질병을 가지고 있을 때 시행한다.
• 베일리 발달 검사: 발달 장애가 의심될 때 시행한다.
관련 이론
• 발작 질환
Reference
• 홍창의 소아과학 12e, pp.1183-1204
• Nelson 21e, pp.3092-3094
• UpToDate. Clinical features and evaluation of febrile seizures