임종평25-1 1교시, 35번 | 알렌의 서재

31번

[임종평25-1]

65세 여자가 1주 전부터 소변색이 진해져서 병원에 왔다. 최근 소화가 잘 안 되고 체중이 3 kg 빠졌다고 한다. 고혈압으로 약을 복용 중이다. 혈압 132/85 mmHg, 맥박 70회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.2 ℃이다. 배 진찰에서 배는 편평하고 만져지는 덩이나 압통, 반동압통은 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 복부 컴퓨터단층촬영 사진과 자기공명담췌관조영 사진이다. 진단은?

백혈구 5,200/mm³, 혈색소 12.4 g/dL, 혈소판 285,000/mm³
총빌리루빈 5.2 mg/dL, 직접빌리루빈 3.7 mg/dL
아스파트산아미노기전달효소 142 U/L, 알라닌아미노기전달효소 340 U/L
알칼리성인산염분해효소 1299 U/L, 감마글루타밀전달효소 1035 U/L
C반응단백질 5 mg/L (참고치, ＜10)
CA 19-9 30 U/mL (참고치, ＜37)
IgM anti-HAV (-), IgG anti-HAV (+)
HBsAg (-), anti-HBs (+)
anti-HCV (-)

정답률 78%

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CC	F/65, 진한 소변색(1w)
Hx	HTN on med
S/Sx	소화불량, 체중감소(-3kg) V/S 132/85 70 18 36.2, dT/rT(-/-)
Lab	T/D bilirubin↑, AST/ALT↑, ALT/GGT↑
Img	CT: Periampullary mass, causing upstream bile duct diltation MRCP: Periampullary mass, causing upstream bile duct diltation
Etc

Imp: 담관암(cholangiocarcinoma)

해설

무통성 황달 및 체중감소를 호소하는 환자의 혈액검사 및 영상검사를 종합할 때 담관암이 가장 의심된다.

• 65세 여성이 1주일 전부터 진한 소변색을 주호소로 내원했다..

• 진한 소변색은 혈뇨, 미오글로빈뇨, 빌리루빈뇨, 단순 탈수 등 다양한 양상을 보일 수 있다. 본 환자는 최근 소화불량, 체중감소가 동반되었으며, 고령이므로 소화기 악성 질환을 고려해보아야 한다.

• 혈액검사 결과 T/D bilirubin이 상승되어 있으므로 진한 소변색은 소변으로의 bilirubin 배설 증가로 인한 것으로 보인다. ALP/GGT 또한 현저하게 상승되어 있으므로 hyperbilirubinemia는 폐쇄성 원인일 가능성이 높으며, 증상을 고려할 때 악성 종양의 담도 폐쇄가 가장 유력하다.

• 담도 폐쇄 원인을 확인하기 위해 촬영한 CT 및 MRCP상 distal CBD 근처에 mass가 관찰되고, 그보다 upstream하게 CBD 및 intrahepatic bile duct dilatation이 확인된다.

• 암이 담도암인지, 췌장암인지, 팽대부암인지는 주어진 소견만으로는 명확하지 않으나, 보기 중 담관암이 가장 유력한 진단명이다.

Tip

• 담관암의 종양표지자인 CA 19-9가 정상이지만 이를 통해 담관암을 배제할 수 없다. CA 19-9와 같은 종양표지자는 민감도/특이도가 낮으므로 이를 통해 암을 배제 또는 확진 할 수 없다.

• 담도계 이상의 CT소견 비교

오답 선지

• 담관낭종(choledochal cyst): 담관의 일부가 낭의 형태로 확장되는 담도계의 선천성 기형으로, 영상소견상 담관의 낭성 확장이 주로 관찰된다. 본 증례의 영상소견은 담도 중간 부분에 경계가 명확하지 않은 mass가 확인되며, 그 위쪽으로 bile duct의 확장이 관찰되므로 담관낭종보다는 담관암이 의심된다.

• 급성담낭염(acute cholecystitis): 우상복부 통증, 발열, 백혈구 증가, Murphy's sign 등이 흔히 동반된다. 본 증례는 통증이나 발열이 없으며, 혈액검사 및 영상소견 또한 담낭염보다는 담관암에 의한 담도 폐쇄를 시사하므로 급성 담낭염의 가능성은 낮다. CT/MRCP상 GB distension이 약간 관찰되기는 하지만 cholecystitis를 시사하는 GB wall thickening 등이 확인되지 않는다.

• 총담관담석(CBD stone): 총담관담석 또한 담도 폐쇄를 유발할 수 있지만 대개 통증 및 발열과 전신적 염증 소견이 흔히 동반되며, MRCP에서 원형의 filling defect가 확인된다. 본 증례는 체중감소를 동반한 무통성 폐쇄성 황달을 호소하고 있으며 영상 또한 결석보다는 악성 mass에 의한 담도 폐쇄 소견에 가깝다.

• 급성 A형간염(acute hepatitis A): IgM anti-HAV가 음성이며 혈액검사 또한 AST/ALT보다 ALP/GGT가 현저히 상승한 담즙정체성 소견이 확인되므로 급성 A형 간염은 배제할 수 있다. IgG anti-HAV(+) 소견은 HAV 감염 과거력이나 예방접종력이 있는 사람에게 나타날 수 있는 소견이다.