32번
[임종평25-1]
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37세 남자가 9개월 전부터 대변을 보기 힘들어서 병원에 왔다. 9개월 전부터 1주일에 2회 이하로 변을 보았으며 변은 딱딱하고 가늘다고 한다. 복부 통증이 동반되며 배변 후 통증은 사라지나 잔변감이 있다고 한다. 배변완화제를 복용하였으나 점차 효과가 감소하였다고 한다. 체중 감소나 혈변은 없다. 혈압 120/78 mmHg, 맥박 84회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.4 ℃이다. 배는 편평하고 압통은 없다. 검사 결과는 다음과 같다. 병태생리는?
혈액:
백혈구 8,600/mm3, 혈색소 13.4 g/dL, 혈소판 251,000/mm3
알부민 4.2 g/dL, C반응단백질 2.4 mg/L (참고치, ＜5)
대변:
백혈구 0, 잠혈 음성, 칼프로텍틴 11 ug/g (참고치, 0~50)
클로스트리디오이데스 디피실레 독소 음성
대장내시경술: 정상
젖당수소날숨검사: 음성
정답률 52%
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CC | M/37, 변비(9m) |
Hx | |
S/Sx | 변비: 주 2회 이하, 딱딱하고 가는 변, 잔변감 복통: 배변 후 소실 V/S 120/78 84 18 36.4 |
Lab | |
Img | |
Etc | Colonoscopy: 정상 |
Imp: 과민성 대장 증후군(irritable bowel syndrome, IBS)
해설
Rome IV criteria에 부합하는 만성적인 변비 및 복통을 호소하는 환자에게서 기질적 질환이 배제되었으므로 과민성 대장 증후군(IBS)으로 진단 가능하며, brain-gut axis의 조절 장애가 주된 병태생리적 원인 중 하나로 지목된다.
• 37세 남자가 9개월 전부터 지속된 변비를 주호소로 내원했다.
• 배변은 주 2회 이하로 나오며, 딱딱하고 가는 변의 형태를 취한다고 한다. 변비와 함께 복통이 있고 복통은 배변 후 호전되지만 잔변감이 남는다고 한다. 그 외에 체중감소 또는 혈변은 동반되지 않는다.
• 환자의 나이가 젊으며, 배변 후 복통이 소실되는 점과 다른 alarm sign이 확인되지 않으므로 기능성 질환, 즉 IBS일 가능성이 높다.
• IBS를 진단하기 전 변비를 유발하는 기질적 원인 질환이 있는지 확인해야 한다. 혈액검사, 대변검사, 대장내시경 검사, C. difficile toxin test, 젖당수소날숨검사 모두 특이 소견이 확인되지 않았으므로 기질적 질환의 가능성은 낮다.
• 환자에게서 기질적 질환이 확인되지 않고, Rome IV criteria에 합당한 변비 및 복통 소견이 있으므로 과민성 대장 증후군 변비형(IBS-C)으로 진단 가능하다.
• 과민성 대장 증후군의 병태생리는 아직 단일 원인으로 규정되지는 않았지만, 최근에는 중추신경계와 장신경계의 조절 이상 즉, 'brain-gut axis'의 조절 장애로 인해 유발된다고 생각된다.
Tip
과민성대장증후군 정리 | |
정의: Rome IV criteria | 1) 최소 6개월 전부터 시작된 만성 복통과, 2) 아래 3가지 중 2가지 이상이 지난 3개월 간 1주 1회 이상 있음 (1) 배변 관련 증상 (2) 대변 빈도 변화 관련 증상 (대변 빈도의 급격한 증가 등) (3) 대변 성상 변화 관련 증상 (설사, 변비 등) |
임상양상 | • 만성 복통, 설사/변비 • 배변에 의해 완화, 스트레스에 의해 악화 |
치료 | • 고섬유질 식이, low-FODMAP 식이 • 대증치료: 지사제, 완하제, 진경제 등 |
오답 선지
• 직장류(rectocele): 직장질중격 등의 지지 구조 약화로 인해 야기되는 직장 돌출로 주로 고령의 다산부 여성에게서 호발한다. 직장류는 변비를 유발할 수 있지만, 과민성 대장 증후군을 일으키는 병태생리는 아니다.
• 서행성변비(slow-transit constipation): 대장의 연동 운동 저하 및 부조화로 인해 대장 통과시간이 지연되어 배변 횟수가 감소하는 기능성 변비의 아형이다. IBS-C에서 대장 통과 시간 지연이 동반될 수 있으나, IBS의 핵심은 반복적인 복통 및 내장 과민성이므로 서행성 변비 자체를 IBS의 주요 병태생리라고 할 수는 없다.
• 식품섬유 부족: 식이섬유는 배변 형태에 영향을 줄 수 있는 증상 조절인자이나 IBS의 주요 병태생리라고 볼 수는 없다. IBS의 핵심은 장-뇌-미생물 등의 조절 장애와 내장 과민성이며, 식이섬유 섭취량과 무관하게 발생 가능하므로 식품섬유 부족을 IBS의 주요 병태생리로 보는 데에는 무리가 있다.
• 골반저협동장애(pelvic floor dysfunction): 배변 시 항문괄약근과 치골직장근(puborectalis muscle)의 협응에 문제가 생기는 질환으로 변비를 유발할 수 있지만, 과민성 대장 증후군을 일으키는 병태생리는 아니다.
관련 이론
• 과민성 대장 증후군
Reference
• Harrison 21e, pp.2490-2497