임종평25-1 1교시, 58번 | 알렌의 서재

33번

[임종평25-1]

41세 남자가 1주 전부터 배가 아파서 병원에 왔다. 주로 식후에 배가 아파서 식사량이 줄었다고 한다. 5년 전부터 당뇨병으로 약을 복용 중이다. 평소 과음을 하였고, 한 달 전 과음 후에 배가 아팠고 췌장염으로 진단받았다고 한다. 배 진찰에서 배는 약간 팽만되고 경직되어 있고, 윗배에서 덩이가 만져진다. 혈압 140/90 mmHg, 맥박 82회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.5 ℃이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 복부 컴퓨터단층촬영 사진이다. 치료는?

백혈구 11,000/mm³, 혈색소 13.8 g/dL, 혈소판 151,000/mm³
총빌리루빈 2.7 mg/dL, 직접빌리루빈 1.1 mg/dL
아스파트산아미노기전달효소 220 U/L, 알라닌아미노기전달효소 135 U/L
알칼리성인산염분해효소 155 U/L, 감마글루타밀전달효소 830 U/L
녹말분해효소 220 U/L, 지방분해효소 150 U/L
C반응단백질 18 mg/L (참고치, ＜10)
CA 19-9 23 U/mL (참고치, ＜37)

정답률 83%

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CC	M/41, 복통(1w)
Hx	DM on med(5y) 1개월 전: 과음 후 복통 → pancreatitis
S/Sx	복통: 식후 악화 V/S 140/90 82 18 36.5, distended and rigid abdome, epigastric mass(+)
Lab	T.bil↑, AST/ALT/ALP/GGT↑, amy/lipa↑, CRP↑
Img	CT: Pancreas tail cystic, homogeneous, hypoattenuating mass
Etc

Imp: 췌장 가성낭종(pancreatic pseudocyst)

해설

급성 췌장염 병력과 CT 소견으로 보아 pancreatic pseudocyst 진단 하, 유증상이므로 endoscopic drainge를 시행한다.

• 41세 남자가 1주일 전부터 지속된 복통을 주호소로 내원했다.

• 평소 과음하는 음주력이 있는 환자로, 한 달 전에도 과음 후 복통이 발생했으며, 췌장염으로 진단받았다고 한다.

• 한 달 전 췌장염 과거력이 있으며, 윗배에서 덩이가 촉진되고, 복부 경직 및 복부 팽만이 확인되므로 한 달 전 발생했던 급성 췌장염의 합병증 발생 가능성을 생각해야 한다.

• 복부 CT상 췌장 주위에서 경계가 명확한 섬유성 피막으로 둘러싸인 낭성 병변이 확인된다. 췌장염 과거력으로 미루어 보아 급성 췌장염의 합병증인 췌장 가성낭종으로 진단 가능하다. 혈액검사상 담관 폐쇄를 시사하는 소견들(T.bil/ALP/GGT 상승)이 관찰되는데, 췌장 가성낭종의 담관에 대한 물리적 압박에 의해 발생된 것으로 생각된다.

• 췌장 가성낭종은 무증상일 경우 특별한 치료 없이 경과관찰이 가능하나, 현재 환자는 복통을 호소하고 있으므로 치료가 필요하다. 낭종 배액술을 시행해야 하며, 배액술 방법으로 흔히 활용되는 술기는 내시경적 배액술이다.

Tip

급성 췌장염의 합병증 정리
췌장가성낭종	• CT: 경계가 명확하고 homogeneous한 저음영 fluid • 치료: 무증상시 경과관찰, 유증상시 내시경적/경피적/수술적 배액술
괴사성 췌장염	• CT: 조영증강되지 않는 췌장실질 • 치료: 일반적인 급성 췌장염과 유사함
감염성 췌장괴사	• CT: 괴사성 췌장염의 fluid collection 내부의 air bubbles • 치료: 항생제 + (배액술 or 괴사조직제거술)

오답 선지

• 개복낭절제(open cystectomy): 췌장 가성낭종의 표준 초기 치료로 활용되지 않는다. 낭종성 신생물이 의심되거나, 파열, 출혈 소견이 있을 경우 우선적으로 고려될 수 있으나, 그렇지 않은 경우 일반적으로는 내시경/경피적 배액을 시도한 후 실패 시 고려된다.

• 이자꼬리절제(distal pancreatectomy): 췌장암이 이자꼬리에 있을 경우 고려되는 치료법이다. 급성 췌장염 이후 발생한 췌장 가성낭종에서는 절제가 아닌 배액이 기본 치료 원칙이다.

• 이자샘창자절제(pancreaticoduodenectomy): 췌장 두부암 또는 유두부 주변 종양이 있을 경우 고려되는 치료법이다.

• 내시경역행담췌관조영(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP): 담췌관의 폐쇄가 있을 경우 진단 및 치료의 목적으로 고려되는 치료법이다. 본 증례의 lab상 담관 폐쇄 의심소견이 있으나, 이는 담관 내부의 폐쇄보다는 췌장 가성낭종의 외부적 압박에 의한 폐쇄이므로 내시경 낭배액을 통해 호전이 가능할 것으로 보인다.