임종평25-1 2교시, 49번 | 알렌의 서재

37번

[임종평25-1]

55세 남자가 1주 전에 건강검진 목적으로 시행한 식도위십이지장내시경술 결과에 이상이 있다며 병원에 왔다. 과식 후나 음주 후 새벽에 속쓰림 이외에는 특별한 증상은 없다고 한다. 고혈압을 치료 중이고 흡연은 하지 않는다. 혈압 140/90 mmHg, 맥박 80회/분, 호흡 16회/분, 체온 36.7 ℃이다. 청진에서 심음과 폐음은 정상이고, 복부 진찰에서 특이소견은 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 식도위십이지장내시경술 사진이다. 치료는?

백혈구 8,600/mm³, 혈색소 15.1 g/dL, 혈소판 185,000/mm³
총빌리루빈 0.7 mg/dL
알칼리성인산염분해요소 80 U/L 아스파트산아미노기전달효소 85 U/L
알라닌아미노기전달효소 63 U/L

정답률 61%

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CC	M/55, 내시경상 이상소견(1w)
Hx	HTN on med
S/Sx	속쓰림(새벽, 과식/음주 후) V/S 140/90 80 16 36.7
Lab
Img
Etc	EGD: Sliding hiatal hernia

Imp: 열공 탈장(hiatal hernia)

해설

식도위내시경상 축성 열공 탈장이 확인된 환자에게서 과식 또는 음주 후에만 증상이 발생하므로, 생활 습관을 교정하며 증상의 악화, 지속 여부를 경과관찰 한다.

• 55세 남성이 1주 전 시행한 EGD상 이상 소견이 확인되어 내원했다.

• EGD상 위식도 접합부가 횡격막의 식도열공을 통해 흉강으로 탈장된 열공 탈장(hiatal hernia) 소견이 확인된다.

• 열공 탈장은 크게 축성(sliding) 열공 탈장과 식도곁(paraesophageal) 열공 탈장으로 구분되며, 본 증례처럼 위식도 접합부 및 근위부 위가 함께 횡격막 위로 탈장되는 소견은 축성 열공 탈장에 부합한다.

• 축성 열공 탈장은 무증상 시 치료가 불필요하며, 증상이 있는 경우에는 생활습관 교정과 PPI 등의 약물 치료를 우선적으로 시도한 후 그럼에도 불구하고 증상이 지속될 경우 수술적 치료를 고려한다.

• 현재 환자는 과식 또는 음주 후에만 간헐적으로 증상이 발생하므로, 과식/음주 회피, 침대 머리 올리기 등 생활습관을 교정하며 증상이 악화, 지속되는지 여부를 경과관찰 하는 것이 적절하다.

Tip

• 축성 열공 탈장이 확인된 환자에게서 과식 또는 음주 후 속쓰림 증상이 있으므로 약물치료가 선택지에 있었다면 논란이 있었을 수도 있다. 문제의 출제자가 어떤 의도로 경과관찰을 선택지에 넣었는지는 알 수 없으나, 과식 피하기, 취침 시 머리 높게 하기 등 생활습관을 교정하며 증상의 악화, 지속 여부를 f/u하는 것을 경과관찰의 의미로 보았다고 판단된다.

• 축성 열공탈장 vs 식도곁 열공탈장

	축성(sliding) 열공탈장	식도곁(paraesophageal) 열공탈장
해부소견	식도위 접합부가 횡격막의 식도열공을 통해 흉강쪽으로 이동	식도위접 합부는 본래 위치에 있으며, 위 저부 또는 위 체부가 식도 옆의 공간을 통해 흉강쪽으로 이동
주 증상	GERD/역류 증상	명치부/흉골 하부 통증, 식후 팽만감, 오심
합병증	합병증 발생 위험 낮음	감돈, 교액, 염전 등 중증 합병증 위험 높음
치료 원칙	1. 무증상 → 치료 불필요 2. 유증상 → PPI 등 약물 치료 일차적으로 시도, 적절한 약물치료에도 불구하고 증상이 지속되는 불응성 GERD가 있을 경우 수술적 처치 고려	1. 무증상 → 수술 vs 경과관찰 debate 2. 유증상 → 수술

오답 선지

• 내시경풍선확장술(endoscopic balloon dilatation): 식도이완불능증의 수술적 치료로 식도이완불능증으로 인해 연하곤란이 있을 경우 시행한다. 현재 환자는 식도이완불능증이 확인되지 않으므로 불필요하다.

• 보툴리늄 독소 주사(botulinum toxin injection): 식도이완불능증의 비수술적 치료로 식도이완불능증으로 인해 연하곤란이 있을 경우 시행한다. 현재 환자는 식도이완불능증이 확인되지 않으므로 불필요하다.

• 헬러 근절개(Heller myotomy): 복강경 식도근절개술로 식도이완불능증의 수술적 치료 방법이다. 현재 환자는 식도이완불능증이 확인되지 않으므로 불필요하다.

• 위바닥주름형성술(Nissen Fundoplication): PPI 등 내과적 치료에 반응이 없는 난치성 위식도역류병 또는 증상이 동반된 식도곁 열공탈장 환자에게서 고려될 수 있다. 현재 환자는 축성 열공탈장에 해당하며, 음주/과식 시에만 간헐적으로 증상이 나타나므로 우선 생활습관 교정 또는 약물치료를 시도해 보는 것이 적절하다.