38번
[임종평25-1]
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70세 남자가 2일 전부터 검붉은 피가 변에 섞여 나오고 아랫배가 아파서 병원에 왔다. 변은 형태가 없는 무른 변이다. 심근경색증으로 인한 심부전으로 이뇨제와 항혈소판제를 복용 중이다. 혈압 150/88 mmHg, 맥박 82회/분, 호흡 19회/분, 체온 37.8 ℃이다. 복부 청진에서 약간의 잡음이 들리고 촉진에서는 왼쪽 아랫배에 압통이 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 대장내시경술 사진과 복부 컴퓨터단층촬영 사진이다. 치료는?
혈액:
백혈구 14,250/mm3, 혈색소 12.7 g/dL, 혈소판 185,000/mm3
혈액요소질소/크레아티닌 21.8/1.4 mg/dL
C반응단백질 12 mg/L (참고치, ＜10)
대변: 백혈구 (2+), 잠혈 (+)
정답률 65%
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CC | M/70, 혈변/하복부통증(2d) |
Hx | Myocardial infarction, ischemic HF on antiplatelet and diuretics |
S/Sx | V/S 150/88 82 19 37.8, LLQ dT(+) |
Lab | BUN/Cr↑, WBC/CRP↑ Stool: WBC(+), occult blood(+) |
Img | CT: Sigmoid colon wall thickening |
Etc | Colonoscopy: Mucosal erythema, edema, friability |
Imp: 허혈성 대장염(ischemic colitis)
해설
고령, 좌하복부 통증, 혈변의 임상양상과 내시경 소견으로 보아 허혈성 대장염 진단 하, 보존적 치료를 시행한다.
• 70세 남성이 2일 전 발생한 혈변 및 하복부 통증을 주호소로 내원했다.
• 혈변은 하부 위장관 출혈 또는 대량의 상부 위장관 출혈을 시사하는데, 환자의 V/S이 stable하며 lab에서도 Hb 감소가 저명하지 않으므로 하부 위장관 출혈이 의심된다.
• 신체 진찰에서 좌하복부 압통이 확인되는데, 고령의 환자에게서 LLQ pain 및 혈변, 설사가 확인되므로 허혈성 장질환이 의심된다. 환자가 고령인 점, 심부전이 있는 점, 이뇨제를 복용하는 점 모두 일시적인 bowel ischemia를 유발할 수 있는 위험인자에 해당한다. 특히 항혈소판제를 복용 중이므로 출혈 경향성이 높았을 것으로 보인다.
• 원인 확인을 위해 시행한 대장내시경 상 점막 부종, 발적 및 friability 소견이 관찰되어 허혈성 대장염으로 진단할 수 있다. 복부 CT에서도 sigmoid colon의 wall thickening이 확인되며, 이는 colitis를 시사하는 소견이다.
• 허혈성 대장염은 중증도가 높거나 장 괴사가 의심되지 않는다면 유발 인자 교정 및 보존적 치료를 원칙으로 한다.
오답 선지
• 색전 제거술(embolectomy): 급성 장간막동맥 색전증으로 인해 장의 허혈성 괴사가 발생할 경우 시행한다.
• 동맥 색전술(arterial embolization): 지속적인 위장관 출혈이 있을 때 지혈을 위해 고려될 수 있다. 허혈성 대장염은 저관류가 원인이므로 동맥을 막는 처치는 허혈을 악화시킬 수 있어 적절하지 않다.
• 수술적 절제(bowel resection): 천공, 복막염과 같은 복막 자극 소견이 있거나, 장의 괴사 또는 대량 출혈이 지속될 경우 고려될 수 있다. 현재 환자는 복막 자극 징후나 합병증 없이 안정적인 상태이므로 보존적 치료를 우선적으로 시행하는 것이 적절하다.
• 항응고 요법(anticoagulation): 장간막정맥 혈전증 및 장간막동맥 폐색에서 사용될 수 있다. 허혈성 대장염의 대부분은 비폐색성 저관류가 원인이며, 혈성 설사가 동반되므로 항응고 치료는 오히려 출혈의 위험을 높일 수 있어 적절하지 않다.
관련 이론
• 혈관성 장질환
Reference
• Harrison 21e, pp.2506-2508