39번
[임종평25-1]
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47세 남자가 1일 전부터 배가 아프고 열이 난다며 병원에 왔다. 1개월 전부터 배가 불러왔으며 20년 동안 매일 소주 2병을 마셔왔다고 한다. 혈압 98/72 mmHg, 맥박 102회/분, 호흡 20회/분, 체온 38.5 ℃이다. 의식은 명료하고 공막에 황달이 있다. 복부는 팽만되어 있고 이동둔탁음이 있으며 반동압통이 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단은?
혈액:
백혈구 8,000/mm3, 혈색소 10.2 g/dL, 혈소판 98,000/mm3
아스파트산아미노기전달효소 98 U/L, 알라닌아미노기전달효소 57 U/L
알부민 2.5 g/dL, 총빌리루빈 2.9 mg/dL
복수: 적혈구 3,250/mm3, 백혈구 2,050/mm3 (중성구 90 %, 림프구 10 %), 알부민 1.2 g/dL
정답률 85%
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CC | M/47, 복통/발열(1d) |
Hx | 음주: 소주 2병/day(20y) |
S/Sx | V/S 98/72 102 20 38.5, icteric sclerae, abdominal distension Shifting dullness(+), rT(+) |
Lab | Hb↓, PLT↓, ALT/AST↑, alb↓, T.bil↑ Ascites: WBC 2,050(neutrophil 90%), alb 1.2g/dL |
Img | |
Etc |
Imp: 자발성 세균성 복막염(spontaneous bacterial peritonitis, SBP), 비대상성 간경변증(decompensated liver cirrhosis)
해설
만성적인 음주력을 가진 환자의 복수 검사 결과 간경변증에 의한 복수가 의심되며, 복수 내 PMN ≥ 250/mm3이 확인되었으므로 SBP로 진단한다.
• 47세 남자가 1일 전 발생한 복통 및 발열을 주호소로 내원했다.
• 복부팽만과 이동둔탁음이 동반되었으므로 복수의 존재가 의심되는데, 발열과 복통, 복부 rT가 있으므로 복수에 복막염이 합병되어 있는 형태가 의심된다.
• 만성적인 음주력이 있고, anemia와 thrombocytopenia, hypoalbuminemia, hyperbilirubinemia가 있으므로 복수의 원인은 비대상성 간경변에 의한 것으로 추정된다. 복수천자 후 시행한 복수 lab상 SAAG는 1.3 g/dL로, 비록 ascitic protein이 제시되지 않았지만 간경변성 복수에 합당한 소견이다.
• 간경변성 복수의 흔한 합병증으로 SBP가 발생할 수 있다. SBP 발생시 본 환자처럼 발열, 복통, 복부 rT 등이 발생할 수 있다. 복수 WBC상 neutrophil(polymorphonuclear cells, PMN) = 1,845/mm3 (≥ 250/mm3)이므로 SBP의 진단기준을 만족한다.
오답 선지
• 신증후군(nephrotic syndrome): 저알부민혈증으로 인해 복수가 생길 수 있지만, 복수천자 시 SAAG < 1.1 g/dL이 확인된다.
• 결핵복막염(tuberculous peritonitis): 복수 천자 시 SAAG < 1.1g/dL이 확인되며 림프구가 우세하게 관찰된다.
• 대량 간전이(massive hepatic metastases): 간 전이암 또한 SAAG ≥ 1.1g/dL의 복수를 유발할 수 있으나, 본 증례의 발열, 반발압통, 중성구 증가와 같은 급성 감염 소견을 고려할 때 자발성 세균성 복막염으로 진단하는 것이 적절하다.
• 알코올간염(alcoholic hepatitis): 본 증례는 전형적인 alcoholic liver cirrhosis이므로 alcoholic hepatitis가 있다고 말할 수도 있다. 하지만 본 증례의 핵심은 복수에서 PMN이 진단 기준을 크게 넘은 감염 소견이다. 알코올성 간염만으로는 이러한 복수 내 중성구 증가 및 반발압통을 설명하기 어렵다.
관련 이론
• 자발성 세균성 복막염
• 간경변
Reference
• Harrison 21e, p.2632