임종평25-1 2교시, 11번 | 알렌의 서재

2번

[임종평25-1]

49세 남자가 1일 전부터 열이 나서 병원에 왔다. 1개월 전부터 피로감이 심해졌고, 5일 전부터 팔과 다리에 멍이 들고 점점 심해졌다고 한다. 1일 전부터는 기침과 가래가 생겼다. 20년 동안 자동차 공장에서 도장 작업을 했다고 한다. 혈압 130/80 mmHg, 맥박 100회/분, 호흡 23회/분, 체온 38.3 ℃이다. 결막은 창백하고, 팔과 다리에서 점출혈과 멍이 발견된다. 양쪽 가슴에서 거품소리가 들린다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 말초혈액펴바른표본과 가슴 X선사진이다. 다음 검사는?

백혈구 3,000/mm³, 혈색소 7.5 g/dL, 혈소판 25,000/mm³
C반응단백질 270 mg/L (참고치, ＜10)

정답률 69%

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CC	M/49, 발열(1d)
Hx	자동차 공장 도장 작업(20y)
S/Sx	발열(1d), 피로감(1m), 팔다리 멍(5d), 기침/가래(1d) V/S 130 80 100 23 38.3, anemic conjunctivae, petechiae, bilateral rale
Lab	Hb↓, WBC↓, PLT↓, CRP↑
Img	CXR: Diffuse bilateral infiltration, RULF consolidation
Etc	PBS: R/O atypical lymphocytes

Imp: 급성 백혈병(acute leukemia)

해설

장기간의 유기용제 노출력이 의심되는 환자에서 pancytopenia 및 이로 인한 기회 감염으로 추정되는 폐렴이 확인되므로 급성 백혈병을 진단하기 위해 골수검사를 시행한다.

• 49세 남성이 1일 전부터 시작된 발열, 기침, 가래로 내원하였다.

• 발열, 기침, 가래로부터 호흡기 감염을 의심할 수 있으며 bilateral lung rale이 들리므로 단순 상기도감염보다 폐실질의 감염이 있는 것으로 생각된다. CXR상 RULF consolidation과 함께 양쪽의 diffuse infiltrates가 확인되므로 폐렴으로 진단할 수 있다. 단, 고령이 아니면서 특별한 기저질환이 주어지지 않은 환자에게 발생한 폐렴치고는 영상학적으로 중증도가 높다.

• 피로, 점상출혈, 창백한 결막 등이 확인되는데, 이는 CBC상 확인되는 pancytopenia와 조합할 때 hematologic malignancy, 특히 급성 백혈병의 가능성을 생각할 수 있다. 급성 백혈병 환자는 정상적으로 기능하는 WBC의 수가 적어 다양한 감염에 매우 취약하다. 자동차 도장 작업은 벤젠 등 다양한 발암성 유기용매 노출 위험이 높은 직업이며, 이로 인해 급성 백혈병이 발병했을 가능성이 높다.

• PB smear상 atypical lymphocyte로 추정되는 WBC가 확인된다. 이는 Epstein-Barr virus(EBV), cytomegalovirus(CMV) 등의 바이러스 감염에서 나타날 수 있다. 면역력이 정상인 사람에게는 EBV와 CMV는 폐렴을 일으키는 경우가 드물지만, 급성 백혈병 환자와 같은 면역저하자는 폐렴, 패혈증 등의 심각한 기회감염을 일으킬 수 있다.

• 따라서 백혈병을 확진하고 기타 혈액질환을 감별하기 위해 골수검사를 시행한다.

Tip

• 백혈병이 의심되는 pancytopenia 소견이 주어졌는데도 PBS상 전형적인 blast가 보이지 않아 impression을 잡기가 힘들었던 문제이다. 직업력, 증상 및 lab소견을 종합적으로 판단하여 접근하는 것이 중요하다.

• 유기용제 요약

오답 선지

• 폐 조직검사: 폐렴이 의심되는 상황에서 침습적 폐 조직검사는 필요하지 않으며, 본 증례는 혈소판 수치가 25,000/mm³로 낮아져 있으므로 출혈 위험도 높다.

• 가래 세균배양: 세균성 폐렴이 의심되는 경우 원인균 동정에 사용하지만, 본 증례는 바이러스성 폐렴일 가능성도 있어 가래 세균배양의 진단 민감도가 낮을 수 있다. 본 증례는 폐렴에 대한 경험적 항생제 투여도 중요하지만, 골수검사를 통한 급성 백혈병의 진단 및 빠른 항암치료 시작이 필요하다.

• 가슴 컴퓨터단층촬영: 흉부 X선으로 폐렴 소견이 시사되는 상황에서 CT는 empyema등 합병증이 있거나 진단이 불명확할 때 보조적으로 시행한다. CT를 통해 infiltrate의 양상을 보면 영상학적으로 atypical pathogen의 유무를 어느 정도 추정할 수 있으나, 본 증례는 현재 폐렴의 영상학적 소견을 확인하기보다 기저의 혈액질환을 진단하기 위한 골수검사가 우선이다.

• 혈청과 소변 단백질전기영동(serum/urine electrophoresis): 혈청/소변 단백질전기영동은 다발골수종이 의심될 때 시행하는 검사이다. 본 환자는 bone lesion, 고칼슘혈증, 신부전 등 다발골수종을 의심할 만한 근거가 없고 단백질, 알부민 수치도 주어지지 않았다. 다발골수종보다는 급성 백혈병을 진단해야 하는 상황이므로 우선순위에 맞지 않는다.