임종평25-1 1교시, 48번 | 알렌의 서재

28번

[임종평25-1]

83세 여자가 1일 전부터 오른쪽 윗배가 아파서 응급실에 왔다. 뇌경색으로 클로피도그렐을 복용하고 있다. 혈압 90/60 mmHg, 맥박 120회/분, 호흡 24회/분, 체온 38.5 ℃이다. 오른쪽 윗배에 압통은 있지만 반동압통은 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 복부 컴퓨터단층촬영 사진이다. 치료는?

백혈구 16,700/mm³, 혈색소 11.6 g/dL, 혈소판 238,000/mm³
총단백질 5.7 g/dL, 알부민 2.9 g/dL
총빌리루빈 0.94 mg/dL
알칼리성인산염분해효소 150 U/L
아스파트산아미노기전달효소 27 U/L
알라닌아미노기전달효소 26 U/L

정답률 80%

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CC	F/83, 복통(1d, RUQ)
Hx	Ischemic stroke on clopidogrel
S/Sx	V/S 90/60 120 24 38.5, RUQ dT/rT(+/-)
Lab	WBC↑, total protein↓, albumin↓
Img	CT: GB dilatation, GB wall thickening, CBD dilatation
Etc

Imp: 급성 담낭염(acute cholecystitis)

해설

임상양상 및 CT 소견으로 보아 급성 담낭염 진단 하, PTGBD를 시행한다.

• 83세 여성이 1일 전부터 시작된 우측 상복부 통증을 주호소로 내원하였다.

• RUQ 통증, 발열, leukocytosis는 급성 담낭염의 triad에 해당하므로, 이에 대한 영상학적 확인 및 기타 질환들을 감별하기 위해 복부 CT를 촬영한 것으로 보인다. 복부 CT상 GB distension, GB wall thickening 등 급성 담낭염에 합당한 영상학적 소견이 확인된다.

• 또한, 담낭염에 의해 빈맥과 저혈압이 확인된다. qSOFA score상 호흡수 ≥22회/min, 수축기 혈압 ≤100 mmHg으로 최소 2점 이상이므로 패혈증(sepsis)의 가능성이 높다.

• 급성 담낭염의 일반적인 1^st line 치료는 담낭절제술이지만, 본 환자는 83세의 고령이며 뇌경색으로 인해 항혈소판제인 clopidogrel을 투여하고 있으므로 비수술적인 치료도 강하게 고려해야 한다. 따라서 infected bile의 배액을 위한 피부간경유쓸개배액술(percutaneous transhepatic gall bladder drainage, PTGBD)을 시행하는 것이 보기 중에서는 가장 적절하다.

Tip

• 본 증례는 영상학적으로 CBD dilatation 의심 소견도 있으나, total bilirubin이 정상인 점 등을 고려하면 임상적으로 담도염(cholangitis)에 해당하는지는 불명확하다.

오답 선지

• 내시경코쓸개길배액술(endoscopic nasobiliary drainage, ENBD): 담관 감압을 위한 시술로 급성 담관염이나 악성 담관 폐쇄에서 사용한다. 본 증례는 담낭염 상황으로 담관 감압보다 담낭 배액이 필요하다.

• 내시경파터팽대절개술(endoscopic ampullectomy): 총담관결석 등 담관 폐쇄 시 결석 제거를 위해 시행한다. 담낭염의 초기 감압법이 아니다.

• 온쓸개관빈창자연결술(choledochojejunostomy): 원위부 담관의 악성 폐쇄 등에서 시행하는 우회술로, 감염 조절이 시급한 급성 담낭염의 1차 치료가 아니다.

• 온쓸개관샘창자연결술(choledochoduodenostomy): 장기적 우회가 필요한 악성 폐쇄나 재발성 담도 협착에서 고려하는 수술로, 현재와 같은 급성 담낭염의 초기 처치로는 맞지 않는다.