임종평25-1 2교시, 7번 | 알렌의 서재

29번

[임종평25-1]

74세 여자가 1개월 전부터 오른쪽 윗배가 불편하다며 병원에 왔다. 기름진 음식을 먹고 나면 특히 증상이 심해지고 5일 전부터는 소변색이 진해졌다고 한다. 평소 특별한 기저질환은 없고, 건강검진을 받은 적도 없다고 한다. 혈압 120/85 mmHg, 맥박 98회/분, 호흡 24회/분, 체온 37.0 ℃이다. 눈의 공막에 황색 변색이 보이며 윗배의 압통은 저명하지 않다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 복부 컴퓨터단층촬영 사진이다. 진단을 위한 검사는?

백혈구 4.900/mm³, 혈색소 12.7 g/dL, 혈소판 364,000/mm³

Na⁺/K⁺/Cl^- 139/4.7/105 mEq/L

아스파트산아미노기전달효소 233 U/L, 알라닌아미노기전달효소 364 U/L

총빌리루빈 4.55 mg/dL

정답률 94%

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CC	F/74, 복부불편감(1m, RUQ)
Hx
S/Sx	기름진 음식 섭취 후 증상 악화, 진한 소변색(5d) V/S 120/85 98 24 37.0, icteric sclerae, epigastric dT(-)
Lab	AST↑, ALT↑, T.Bil↑
Img	CT: Periampullary mass, causing upstream CBD and IHD dilatation
Etc

Imp: 팽대부주위암(periampullary cancer)

해설

CT상 periampullary cancer로 추정되는 병변에 의한 폐쇄성 황달이 의심되므로 담도 폐쇄의 양상과 위치 확인 및 조직학적 진단을 위해 ERCP를 시행한다.

• 74세 여자가 1개월 전부터 시작된 우상복부 불편감을 주호소로 내원하였다.

• 증상은 기름진 음식 섭취 후 심해지는 양상이며, 5일 전부터 소변색이 진해지고 공막 황달이 관찰되어 담도계 질환을 우선적으로 의심해야 한다.

• Lab상 hyperbilirubinemia가 확인되며, AST/ALT 상승은 담도 폐쇄에 의해 2차적으로 발생했을 것이라고 추정된다.

• CT상 distal CBD 근처에 mass가 확인되며, 이로 인해 CBD와 intrahepatic bile duct의 dilatation이 확인된다. 발열, 복통, 복부 압통, leukocytosis/leukopenia가 없으므로 담관염으로까지 이행되지는 않은 것으로 보인다.

• 환자가 고령이고, 증상이 1개월에 걸쳐 점진적으로 진행했으므로 해당 mass는 악성 질환일 가능성이 높다. 따라서 담도 폐쇄의 위치와 길이를 확인하고, 악성 질환에 대한 조직학적 진단까지 동시에 진행하기 위해서는 내시경적역행담췌관조영술(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)을 진행하는 것이 타당하다. 또한 ERCP는 biliary stent 삽입 등 치료적 술기까지 동시에 진행할 수 있으므로 더욱 적절하다.

오답 선지

• 간초음파검사: 담도 확장 여부와 담낭 결석 평가에 유용한 1차 영상이나, 이미 CT에서 담도 폐쇄를 확인하였으므로 간 초음파는 진단적 이득이 크지 않고 치료적 개입도 불가하다.

• 위내시경술: 상부위장관 내강 평가용으로 담도 폐쇄의 원인 진단에는 도움이 되지 않는다. ERCP를 시행할 때는 위내시경이 필연적으로 동반되지만, 가장 적절한 정답이라고 보기 어렵다.

• 경피경간 담도배액술(percutaneous transhepatic biliary drainage, PTBD): 담도 배액을 위한 침습적 우회로로, ERCP 접근이 불가능하거나 고위부 폐쇄 등에서 대안으로 시행한다.

• 진단적 개복술: 담도 폐쇄 진단에 개복술은 불필요하며, 비침습적 진단/치료법이 우선이다.