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[임종평25-1]
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68세 남자가 3일 전부터 배가 아프고 구토를 하여 병원에 왔다. 최근 자주 쓴맛이 나는 노란 액체를 토한다고 한다. 식사 후에 복통이 심해지고 구토 후에는 복통이 호전된다고 한다. 6개월 전에 위암으로 원위부 위절제술 및 위-빈창자 연결술을 받았다고 한다. 혈압 100/70 mmHg, 맥박 100회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.7 ℃이다. 배는 팽만하고 장음은 증가되어 있으며, 압통과 반동압통은 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 진단은?
백혈구 6,500/mm3, 혈색소 14.2 g/dL, 혈소판 224,000/mm3
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CC | M/68, 복통/구토(3d) |
Hx | 6개월 전: Gastric cancer s/p distal gastrectomy with gastrojejunostomy |
S/Sx | 구토(노란색, 쓴맛), 복통(식후 악화, 구토 후 호전) V/S 100/70 100 18 36.7, distended abdomen, increased bowel sounds, dT/rT(-/-) |
Lab | |
Img | |
Etc |
Imp: 들창자 증후군(afferent loop syndrome)
해설
Gastrojejunostomy 후 식후 복부 증상과 담즙성 구토, 그리고 구토 후 호전되는 증상으로 보아 들창자 증후군을 진단할 수 있다.
• 68세 남자가 3일 전부터 시작된 복통과 구토를 주소로 내원하였다.
• 환자는 6개월 전 위암으로 distal gastrectomy 및 gastrojejunostomy를 받은 병력이 있으므로, 반드시 수술 후 합병증을 고려해야 한다. 위절제술 후에는 빠른비움증후군, 들창자/날창자 증후군, 알칼리 역류성 위염 등 다양한 합병증이 발생할 수 있다.
• 본 증례에서 환자는 담즙성 구토 후 증상이 호전된다고 하였는데, 이는 들창자 증후군의 특징적인 소견이다. 들창자 증후군은 Billroth II 수술 후 afferent loop(담즙·췌장액이 흐르는 공장 구간)이 폐쇄되면서, 식후 복통, 복부 팽만, 반복적 담즙성 구토가 발생한다.
• 특히 구토 후 증상이 호전되는 것은, 구토로 인해 일시적으로 afferent loop 내 압력이 감소하기 때문이며, 이 역시 들창자 증후군을 뒷받침하는 소견이다.
• 따라서 본 증례에서 가장 가능성이 높은 진단은 들창자 증후군이다.
Tip
오답 선지
• 장폐색(intestinal obstruction): 본 증례의 모든 증상 및 징후를 나타낼 수 있기는 하지만, 구체적으로 gastojejunostomy의 술식이 주어진 점 등으로 미루어 보아 출제자의 의도와는 다소 거리가 멀어 보인다.
• 위암 재발: 재발 시 점진적 체중감소, 식욕부진, 빈혈 등의 소견이 나타날 수 있으나, 본 증례에서는 혈액검사 결과에서 특이소견이 없고 위암 재발을 의심할만한 다른 증거가 제시되지 않았으므로 수술 후 합병증의 원인을 우선적으로 의심하여야 한다.
• 덤핑증후군(dumping syndrome, 빠른비움증후군): 덤핑증후군은 위절제술 후 음식물이 소장으로 급격히 이동해 심계항진, 발한 등 전신 혈관운동증상이 동반되며 구토 시 음식물이 섞이는 경우가 많다. 본 증례는 이러한 전신 증상이 없고, 담즙성 구토 후 통증이 호전되는 양상이므로 덤핑증후군과는 일치하지 않는다. 조기 덤핑증후군은 식후 30분 내 복부증상(오심, 구토, 복부팽만 등)이 나타나며, 후기 덤핑증후군은 식후 1~3시간 내 저혈당 증상이 나타난다.
• 알칼리역류위염(alkaline reflux gastritis): 담즙 역류로 상복부 통증과 담즙성 구토가 가능하나, 통증이 구토로 뚜렷이 호전되기보다는 지속되는 경우가 많다.
관련 이론
• 위절제술 후 증후군
Reference
• Sabiston 21e, pp.1217-1219