설사
이론과 하이라이트 히스토리를 확인 할 수 있어요.
: Diarrhea
소아에서 가장 흔하고 중요한 증상으로, 소아 소화기 질환 문제 셋 중 하나는 설사를 주 호소로 내원한 환자의 문제이다. 급성 설사와 만성 설사로 구분한 뒤 급성 설사는 염증성과 비염증성으로 감별진단한다. 만성 설사라면 만성비특이설사, 유당불내증, 알레르기 직장결장염 등을 생각해보도록 한다.
1. 총론
1) 개요
(1) 정의
① 영아: 하루 10g/kg 이상의 대변
② 소아나 성인: 하루 200g 이상의 대변
* 정상 대변량: 영아 = 하루 5~10g/kg, 성인 = 100g/일
(2) 과도한 수분과 전해질 소실을 유발
2) 경구 수액 요법(oral rehydration solution, ORS): 탈수에 대한 대증치료
(1) 치료 원칙
① 첫 3~4시간 내에 마무리
② 초기 탈수 교정 이후 정상적 영양 공급
③ 영양 공급 방법은 이전에 먹던 형식을 바꾸지 않음 (모유 → 모유 / 분유 → 분유 / 고형식 → 고형식)
④ 장운동억제제, 지사제 사용 금지: 장점이 없으며, 특히 세균성인 경우 오히려 toxin이 빠져나가지 못해 경과 악화
(2) 성분: Na+, K+, Cl-, HCO3-, glucose 포함
• Proximal tubule에서 Na-glucose cotransporter로 흡수할 수 있도록 Na & glucose 포함
(3) 탈수의 임상양상
① 피부 긴장도(skin turgor) 감소
② 구강 점막 건조
③ 맥박 증가 → 혈압 감소 → 의식 저하
④ 소변량 감소
(4) 탈수의 중증도 분류에 따른 치료 (소아과 총론 ‘수분 및 전해질 평형’ 참고)
① 경증: 체중 < 5% 소실 / 탈수 증상 거의 없음 → 소실된 양만큼 ORS 보충
② 중등도: 체중 5~10% 소실 / 탈수 증상 어느 정도 → ORS 50~100 mL/kg 3~4시간 걸쳐 투여 + 소실된 양만큼 보충
③ 중증: 체중 > 10% 소실 / 탈수 증상 심각 → IV 수액 투여 (ORS 아님)
3) 영양: 탈수가 교정되면 조기 모유수유/경구영양 시작
2. 급성 설사
1) 14일 내에 호전
2) 원인
* 국시에서는 급성 설사 = 감염성 설사라고 봐도 무방하다.
(1) 감염성 원인(m/c): 비염증성, 염증성 설사로 나뉨
비염증성 설사 | 염증성 설사 |
• S. aureus: 식중독, 잠복기 1~8시간 • B. cereus: 식중독 • Norovirus: 성인에서 집단 발병 • Rotavirus: 소아 집단발병 • V. cholerae: 수인성 감염, 쌀뜨물 같은 대량 설사 • ETEC (enterotoxigenic E. coli) • Adenovirus • Giardia lamblia | • C. difficile: 항생제 복용력 → PMC • EHEC (enterohemorrhagic E. coli O157-H7) • Shigella: EHEC와 함께 HUS 유발 가능 • Salmonella: 닭고기와 연관 • Campylobacter: 닭고기와 연관 |
수양성 설사 | 점액성, 혈성 설사 |
발열 덜 자주 발생 | 발열 더 자주 발생 |
혈변 없음 / 대변 WBC 없음 | 혈변 가능 / 대변 WBC (≥ 5/HPF)가능 |
대증적 치료 | 경험적 항생제로 치료 |
(2) 비감염성 설사: 항생제 사용 / 장 외 감염 / 식이성 설사 / 영양 불량 등
3) 대표적 원인균
(1) Rotavirus
① 영아기 설사의 m/c 원인 (80%)
② 집단 발병: 어린이집, 조리원 등
* Norovirus는 연장아, 성인 대상으로 주로 여객선, 학교, 병원 등에서 발병
(2) Campylobacter: 닭고기와 연관되어 있음
(3) Salmonella: 닭고기와 연관되어 있음
4) 항생제 치료: 감염성 설사라고 하더라도 무조건적으로 쓰지는 않음
원인균 | 적응증 | 항생제 |
EHEC | 용혈 요독 증후군의 발생 위험으로 항생제 치료 X | |
Shigella | 중증 / 면역결핍 / 개발도상국 | 1차: Ciprofloxacin, cefotaxime, azithromycin 2차: Cefixime or TMP-SMX |
Salmonella | 3개월 미만 영아 / 면역결핍 / 전신 감염 | Shigella와 동일 |
Campylobacter | 균혈증 / 국소 침습 감염 | Erythromycin or azithromycin |
Vibrio cholerae | 모든 환자 | Macrolide, ciprofloxacin, doxycycline |
C. difficile | 가능한 한 원인 항생제의 사용을 중단 | Metronidazole / vancomycin (PO) |
3. 만성 설사
1) 14일 내에도 호전이 안 됨
2) 원인
만성 설사의 원인 | ||
분류 | 감별 point | 원인 |
삼투성 | • 금식 시 설사 멎음 (장 내의 고삼투성 물질이 장세포에서 solute와 물을 끌어들여 설사 발생) • Stool osmotic gap > 50 | • 삼투압이 높은 음료 등 섭취 • 유당 불내성 • 하제, 마그네슘 포함 제산제 등 복용 |
분비성 | • 금식 시에도 설사 지속 • Stool osmotic gap*** ≤ 50 | • 감염 • 대장 용종 • 흡수저하 |
*** Stool osmotic gap: 예상 대변 osmolality와 실제 대변 osmolality의 차이
* 물론 이 말고도 더 다양한 설사의 원인이 있다. 더 자세한 표는 성인 소화기 파트의 ‘설사’ 참고
3) 알레르기 직장결장염(allergic proctocolitis)
(1) 병태생리: 대장에서 일어나는 지연성 음식 알레르기 반응
(2) 임상양상: 혈변 (‘실 같은 피가 섞인 설사’)
(3) 검사소견
① 말초혈액 호산구, 대변 백혈구 증가
② 대장내시경: Erosion, 결절형 림프 증식
③ 대장 생검: 붉은 eosinophil 관찰
④ 음식유발시험: 양성
(4) 치료
① 모유 수유 중: 환모의 항원 제한 식이
② 분유 수유 중: 완전 단백 가수분해 분유
4) 젖당못견딤증(lactose intolerance, 유당불내증)
(1) 병태생리: 젖당을 분해할 수 없어 젖당이 그대로 대장에 도달 → 장내세균이 H2 생성 → 복부팽만, 설사 등 발생 (일종의 탄수화물 흡수장애)
(2) 유발요인: 로타바이러스 장염 → 장 표면의 lactase가 줄어들어 젖당 분해능력 감소
(3) 검사소견: 대변 환원당(+), pH < 5
(4) 진단: 호기 수소 검사(hydrogen breath test)
• 대장 내 세균이 생성하는 H2가 혈류 흡수 후 폐로 배출되는 총량을 측정
(5) 치료: 젖당 제한 식이
5) 만성 비특이설사(Toddler’s diarrhea)
(1) 병태생리: 과다한 수분, 과일 주스, 과식 등 섭취 → 장내 고삼투성 환경 조성 → 삼투성 설사 유발
(2) 치료: 수분 제한, 식이섬유 섭취, 고지방 저탄수화물 식이
<요약> 소아 만성 설사 정리 | ||
알레르기 직장결장염 | 젖당못견딤증 | 만성 비특이설사 |
음식 알레르기 반응 | 로타바이러스 장염 → 젖당 분해능력 감소 | 과다한 수분 / 고삼투성 물질 섭취 |
실 같은 피가 섞인 설사 혈액/대장조직 eosinophilia | 대변 환원당 (+), pH 5 이하 | |
수유: 환모 항원 제한 식이 분유: 완전 단백 가수분해 분유 | 젖당 제한 식이 | 수분 제한, 식이섬유, 저탄고지 식사 |
홍창의 소아과학 12e, pp.384-387, 560-563, 602-614