간경변성 복수
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: Cirrhotic ascites
간경변 환자의 문맥고혈압으로 인한 합병증 중 정맥류 출혈과 더불어 국시에 매우 자주 출제되는 질환이다. 복수를 시사하는 신체진찰 소견과 영상 소견이 비교적 명확하기 때문에 문제를 풀 때 복수를 진단하는 것은 어렵지 않으며, 앞서 총론 단원에서 다룬 복수천자 후 복수의 원인 감별법을 잘 기억한다면 간경변이라고 원인을 파악하는 것 또한 비교적 쉽다. 본 단원 말미에는 간경변성 복수의 합병증 중 하나인 간신증후군에 대해서 다루고 있다. 다른 합병증 중 하나인 자발성 세균성 복막염은 다음 단원에서 다루고 있다.
1. 개요
1) 병태생리
(1) 간경변에 의한 문맥고혈압 → 내장혈관의 확장(splanchnic vasodilation)이 발생
(2) Splanchnic 혈관에 혈류 증가 → splanchnic 림프액 과생성 → 복수 증가
(3) Splanchnic 혈관에 혈류 증가 → 전신 전체 혈관에는 상대적으로 혈류 부족 → renal flow 감소 → RAAS 활성화
(4) RAAS 활성화로 인해 신장에서 나트륨/수분 재흡수 증가 → 혈장량 증가 → 복수 증가
(5) 간기능 저하에 의한 hypoalbuminemia → oncotic pressure 감소 → 복수 증가
2) 임상양상: 총론 복수 단원 참고
(1) 주호소: 복부팽만, 복부 불편감
(2) 기타 증상 및 징후
① 이동둔탁음(shifting dullness)
② 액파(fluid wave)
③ 복수가 적은 경우 신체검진에서 확인되지 않을 수 있음
2. 검사소견
1) 복수천자(paracentesis): 복수의 기타 원인 배제
• SAAG ≥ 1.1 g/dL, 복수 총단백 < 2.5 g/dL (기타 감별진단은 다음 참고)
2) 영상검사
(1) US: 복강 내 hypoechoic fluid
(2) CT: 복강 내 hypoattenuating fluid
3. 치료
1) 기본적 치료
(1) 원인질환 치료
① 만성 B형, C형 간염에 의한 간경변: 적응증에 해당할 경우 항바이러스제 치료
② 알코올성 간경변: 금주
(2) 식이요법
① 충분한 칼로리, 단백질, 비타민, 미네랄 섭취
② 염분 제한: 염분 5 g/day (Na+ 2 g/day, 약 3/4 티스푼)
③ 수분 제한: 저나트륨혈증이 있을 경우만 시행
2) 이뇨제
(1) 약제
① Spironolactone: 1st line
② Furosemide: Spironolactone에 충분한 반응이 없거나 고칼륨혈증이 발생하면 병용투여
(2) 적응증: Urine Na+/K+ < 1, 24hr urine Na+ < 78 mmol
(3) 주의: 전해질 불균형, 급성 신손상, 간성뇌증 등
3) 대량 복수천자(large-volume paracentesis, LVP)
• 5L 이상 배액시 신기능 손상 예방을 위해 복수 1L 당 8g의 알부민을 보충해야 함
4) 난치성 복수(refractory ascites)
(1) 정의: 염분 제한, 최고용량의 이뇨제에 조절되지 않거나, 복수천자 후 빠르게 재발하는 복수
(2) 다음과 같은 치료를 고려
① Midodrine(α1-agonist), clonidine(α2-agonist) 추가 고려
② 치료적 복수천자 반복 + 알부민 보충 + 염분 제한
③ 경경정맥간내문맥전신단락술(TIPS): 부작용인 간성 뇌증을 주의해야 함
④ 간이식
4. 합병증
1) 자발성 세균성 복막염(spontaneous bacterial peritonitis, SBP)
2) 배꼽탈장(umbilical hernia)
(1) 병태생리: 복수에 의한 복강내압 증가 → 복벽이 약한 배꼽 쪽으로 탈장 발생
(2) 임상양상: 복부덩이
(3) 치료: 경과관찰 + 복수 치료 → 도수 정복되지 않을 시(= 감돈, incarceration) 응급수술
3) 간신증후군(hepatorenal syndrome, HRS)
(1) 정의: 간경변 환자에서 신손상의 다른 원인 없이 발생하는 급성 신손상
(2) 병태생리: 불분명함 (renal vasoconstriction, renal blood flow 감소 등이 원인으로 지목됨)
(3) 임상양상: 핍뇨
(4) 검사소견
① BUN/Cr 상승: 정의상 AKI의 한 종류이므로 급격히 상승해야 함
② U/A: Urine Na+ 감소 (< 20 mEq/L, RAAS가 과활성화되어 신장의 Na+ 재흡수가 활발하기 때문)
(5) 치료
① 혈관수축제: Terlipressin, low-dose norepinephrine, midodrine 등
② Albumin: 1 g/kg/day 공급 + 이뇨제 중단
③ 궁극적 치료: 간이식
4) 간성 흉수(hepatic hydrothorax)
(1) 병태생리: 복수가 횡격막의 작은 틈을 이동해 pleural space로 이동
(2) 임상양상: 기침, 호흡곤란, 흉부불편감
(3) 검사소견: CXR상 흉수 (주로 우측)
(4) 진단: 흉수천자(thoracentesis) - 흉수의 해석은 복수의 해석(SAAG 등)과 유사함
(5) 치료: 복수에 대한 치료 (+ 치료적 흉수천자, pleural catheter 등 고려)
간경변성 복수 정리 | |
임상양상 | • 복부팽만, 복부불편감, 이동둔탁음, 액파 |
검사소견 | • 복수천자: SAAG ≥ 1.1 g/dL, 복수 총단백 < 2.5 g/dL |
치료 | • 염분 제한 → spironolactone (+ furosemide) → 치료적 복수천자 |