순환기

심근 질환

심근염

: Myocarditis

심근에 염증이 생기는 여러 질환들을 통합적으로 일컫는 말이며, DCMP의 주요 원인 중 하나다. 본 단원에서는 심근염의 여러 원인 중 급성 바이러스성 원인만을 다루고 있으며, 기타 원인으로 인한 심근염은 본 단원의 끝부분이나 DCMP 단원에서 간략히 다루고 있다. 바이러스성 심근염이 출제될 경우, 감염 과거력, 호흡곤란, 흉통, ST elevation, 심근 효소 상승 등의 단서가 주어진다. HF, 특히 HFrEF로 쉽게 이행될 수 있는 질환을 이해하는 것이 중요하며, 전격성 심근염의 경우 급성 심근경색과 감별하기 어려운 경우가 많으므로 연령, 기저질환 등으로 추론하는 센스가 일부 필요하다.

1. 개요

1) 원인

(1) 바이러스: Coxsackie Virus, adenovirus, HIV, HCV 등

(2) 세균, 기생충 등 기타 감염질환

(3) 육아종(granuloma) 형성 질환: Sarcoidosis, giant cell myocarditis

(4) COVID-19 예방접종

(5) 기타: Eosinophilic myocarditis, 염증성 근육병증(PM, DM) 등

2) 병태생리

(1) 바이러스가 호흡기/소화기를 통해 침범

(2) 침범한 바이러스가 myocardium의 특정 receptor에 결합해 심근세포 파괴

(3) 바이러스에 대한 인체의 면역반응 활성화

(4) 이 면역반응이 제때에 비활성화되지 않을 경우 지속적인 심근세포 공격

(5) 염증에 의해 심근수축력 감소 및 LV 확장(DCMP) → HF로 진행

* 어떤 종류의 감염이던 염증세포 활성화, cytokine 분비 등의 전신적 반응으로 인해 당연히 심장기능의 악화를 동반할 수 있으며, 이러한 패혈증 등 중증 감염으로 인한 심기능 저하가 심근염보다 훨씬 더 흔하다. 이러한 nonspecific immune response에 의한 심장의 변화를 myocarditis로 과대해석하지 않는 것이 임상에서 중요하다.

2. 임상양상

1) 주호소

(1) 호흡곤란: DOE, orthopnea, paroxysmal nocturnal dyspnea 등 HF 증상

(2) 흉통: Anginal, pericardial pain 가능 → MI와 감별 필요

2) 기타 증상 및 징후

(1) 감염의 과거력: 수 일 ~ 수 주 전까지 다양

• 발열, 근육통 등 동반 가능

(2) 심부전 양상: 피로, 부종, 목정맥 확장, 제3심음 등

(3) Pericardial friction rub: 심막염(pericarditis)도 자주 동반함

3. 검사소견

1) CXR: 정상 or pleural effusion, cardiomegaly 관찰 가능

2) ECG: 비특이적

• ST elevation: MI나 pericarditis와 유사한 양상 가능

3) 혈액검사

(1) BNP 상승: HF 동반 시사

(2) 심근 효소 상승: Troponin, CK-MB 등 (심근세포 손상이 원인 → MI와 감별 필요)

* 급성 흉통, ST elevation, 심근 효소 상승이 나타나므로 급성 심근경색과의 감별이 중요하다. 국시에서 급성 심근염은 보통 감염 과거력이 있지만 HTN/DM과 같은 내과적 과거력이 주어지지 않으며, 상대적으로 낮은 연령대(청소년~40/50대)의 증례가 출제된다. 반대로 급성 심근경색은 이전에도 운동 시 일시적 anginal pain이 발생했던 과거력, HTN/DM/dyslipidemia의 과거력, 흡연력과 높은 연령대(50대 이상)가 주어지는 것이 특징이다.

4. 진단

하나의 gold standard 확진검사가 있기보다는 다양한 임상양상 및 검사소견을 종합해 진단하게 된다.

1) 경흉부심초음파(transthoracic echocardiography, TTE): 심실기능 평가, 동반 질환 확인

2) 심장 MRI: 심장 근육의 부종 및 late gadolinium enhancement 확인

3) 심근내막 생검(endomyocardial biopsy): 갑자기 없던 conduction 이상이 생길 경우 시행 (비감염성 원인 시사)

5. 치료

1) 대증치료 외에 뚜렷한 치료법 없음

(1) Pulmonary congestion(폐부종 등): Diuretics

(2) 만성 심부전으로 이행: 심부전 치료(ARNI/ACEi/ARB, BB 등)

2) 전격성 심근염(fulminant myocarditis)

(1) 수 시간 ~ 수 일 내 급성 심부전 → 심장성 쇼크로 이행되는 심근염

(2) Multiple organ failure 동반: 신부전, 간부전, DIC 등

(3) 치료

① 승압제/강심제: IV norepinephrine 등 (혈압 유지)

② 체외막산소화장치(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO): 심장이 기능하지 못하므로 임시방편으로 사용

6. 비바이러스성 심근염

1) 원생동물/기생충 감염: Chagas disease (Trypanosoma cruzi)

(1) 역학: 중남미 지역에서 호발

(2) 임상양상: SA, AV node dysfunction과 RBBB가 흔히 동반

(3) 치료: HF 치료 → pacemaker/defibrillator 삽입

2) 세균 감염

(1) Diphtheria: 예방접종력 없을 시 antitoxin 투여 필요

(2) S. pyogenes: Acute rheumatic fever 후 endocardium 및 valve 침범 → 이후 myocardium 침범

(3) Lyme disease: Doxycycline 투여 시 빠르게 호전

3) 비감염성 원인

(1) Sarcoidosis

① 임상양상: 호흡기를 먼저 침범, 피부증상 등 동반

② 진단: Hilar/mediastinal LN Bx (endomyocardial Bx도 가능)

③ 치료: High-dose steroid (+ MTX) 치료

(2) Giant cell myocarditis

① 진단: Endomyocardial Bx

② 치료: Immunosuppressive Tx

(3) Eosinophilic myocarditis: Bx상 붉은 eosinophil 침범

(4) 자가면역질환: Polymyositis, dematomyositis, SLE 등

(5) 면역치료: Anti-PD-1, anti-CTLA-4 Ab 등 (면역반응이 활성화되어 myocyte 공격)

심근염 정리
원인	바이러스, 기생충, 세균, sarcoidosis, giant cell myocarditis 등
임상양상	호흡곤란, 흉통, 감염 과거력 ST elevation, BNP↑, cardiac enzyme↑
치료	대증치료(이뇨제, HF 치료 등) 전격성: IV 승압제/강심제 → 회복 안되면 ECMO

심근 질환 정리
분류	DCMP	HCMP	RCMP	심근염
병태생리	심실 dilation 수축기능 감소	심실 wall thickening 이완기능 감소	심실 운동 제한 이완기능 감소	DCMP의 원인 중 하나
원인	심근염, 약물, 음주, 스트레스	유전성	Amyloidosis, 유전대사질환 등	바이러스 등 감염, 자가면역
임상양상	호흡곤란, 피로, 부종	흉통, 호흡곤란, 심장성 급사 Valsalva시 심잡음 증가	호흡곤란, 피로, 부종	흉통, 호흡곤란, 감염 과거력
진단	심초음파
진단	LV dilation, LVEF↓	Septum thickness LVOT obstruction	Biatrial enlargement
치료	원인 제거, HF 치료	BB, non-DHP CCB ICD 고려	원인 제거, HF 치료	대증 치료, HF 치료

Harrison 21e, pp.1958-1963

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