급성 심장막염
: Acute pericarditis
심장막 질환은 급성 심장막염, 심장 눌림증, 교착 심장막염 단원으로 구성되어 있다. 다른 질환과의 감별점을 생각하며 각 질환별 특징적인 병력, 신체진찰, 영상소견을 이해한다면 어렵지 않게 풀 수 있는 문제들이다. 급성 심장막염에 대해서는 주로 진단과 치료에 관한 문제가 출제된다. 급성 흉통이 주호소이므로 급성심근경색과 감별이 필요하다. 감염 과거력, 통증 양상에 대한 단서를 잘 파악하고, 심전도와 영상검사에서의 MI와의 차이점을 이해하면 된다.
1. 개요
1) 정의: 심장막(pericardium)의 염증성 증후군으로, pericardial effusion이 동반되있을 수도, 아닐 수도 있음
2) Pericardium 및 pericardial cavity
(1) Pericardium: Visceral layer, parietal layer로 나뉨
(2) Pericardial cavity: Visceral & parietal layer 사이에 존재하는 공간
(3) Pericardial fluid: Cavity를 채우고 있는 15~50 mL의 serous fluid
3) 임상적 분류
(1) Acute pericarditis (<6주)
(2) Subacute pericarditis (6주 ~ 6개월)
(3) Chronic pericarditis (>6개월)
4) 병인론적 분류
(1) Infectious
① Viral: Coxsackievirus A and B, echovirus, herpesviruses 등
② 기타: 세균, 결핵균, 진균
(2) Noninfectious
① Acute idiopathic
② 신생물: 전이성 종양(폐암, 유방암 등), 원발성 종양
③ 신부전, 급성 심근경색, aortic dissection, 방사선, metabolic, uremic 등
(3) Hypersensitivity / autoimmunity
① Rheumatic fever
② 결체조직질환: SLE, RA, AS 등
③ 약물: Procainamide, hydralazine, RNA 백신 등
(4) Trauma
① 침습적 심장 시술: Pericardiocentesis, coronary intervention, 부정맥 catheter ablation
② 흉부 둔상: 교통사고 등
2. 임상양상
1) 주호소: 흉통
(1) 급성으로 발생
(2) 누우면 악화, 앉거나 앞으로 숙이는 경우 완화: Pericardial pain 양상
(3) 심호흡, 기침 등에 의해 악화: Pleuritic 양상 (pleural inflammation이 흔히 동반)
(4) 어깨, 팔 쪽으로 방사: MI와 감별 필요
* Pericardial pain은 앉거나 앞으로 숙이면 완화되는 특징을 보인다. 심장막에 자극이 가해질 때 통증이 악화되는데 몸을 앞으로 숙일 경우 심장은 mediastinum에 고정되어 있고 흉곽이 앞으로 이동하기 때문에 통증이 완화된다.
2) 기타 증상
(1) 감염 과거력
① 5일 전 감기와 같이 감염의 과거력이나
② 발열 및 serum CRP, ESR 상승, leukocytosis 등의 단서가 있는 경우가 많음
(2) 호흡곤란: 다량의 pericardial effusion이 있을 경우 발생
3) 신체진찰 징후
(1) Pericardial friction rub(마찰음, 바스락소리) (심음 참고 링크)
① 85%의 acute pericarditis에서 들림
② 호기말 앉은 자세, 앞으로 숙인 자세에서 잘 들림
(2) 심음 감소: Pericardial effusion이 많을 경우 청진시 심음↓
3. 검사소견
1) 혈액검사
(1) 염증 징후: WBC↑, CRP↑, ESR↑
(2) 심근 효소(cardiac enzyme): Troponin, CK-MB → 심근염(myocarditis)가 동반될 경우 상승 가능
* 단, acute MI보다 상승하는 정도는 낮다.
2) CXR: 정상 or “water bottle” appearance
(1) Pericardial effusion이 없거나 적을 경우 정상 소견
(2) 대량의 effusion의 경우 cardiac silhouette enlargement를 보임
3) ECG: 심장막염이 epicardium까지 진행될 때 나타남
(1) Diffuse ST segment 상승
① 대부분의 lead에 걸쳐 ST elevation을 보임
② 위로 오목한 upward concave 모양의 상승을 보임(U) (convex 모양을 보이는 경우도 있음)
③ Reciprocal change 거의 없음 (간혹 aVR, V1에서 관찰)
④ 며칠 후 ST segment 정상화 → T wave inversion 발생 가능 → 수주 후 정상 ECG로 돌아옴
(2) 기타: PR depression, tachycardia 등
Diffuse ST segment elevations in leads I, II, aVF, and V2 ~ V6
2개 이상의 lead에서 위로 오목한(upward concavity) ST elevation을 특징으로 보임
급성 심장막염 & 급성 심근경색 감별점 | ||
분류 | 급성 심장막염 | 급성 심근경색 |
ST elevation | • Upward concavity(U) • Diffuse | • Upward convexity(∩) • Localized |
Reciprocal change | • Absent (aVR, V1에서만 가끔) | • Prominent (infarction site 반영) |
QRS complex | • 큰 변화 없음 | • Q wave, loss of R wave amplitude |
T wave | • ST 정상화 → T inversion | • T inversion → ST 정상화 |
4. 진단
1) 경흉부심초음파(tranthoracic echocardiography, TTE): 1st line
• 심실 바깥쪽에 존재하는 pericardial effusion 확인 (PE: Pericardial effusion)
2) CT, MRI: Pericardial fluid or thickening 확인
5. 치료
1) Aspirin, NSAID(ibuprofen, indomethacin): 1st line
• NSAID의 작용을 돕기 위해 colchicine 추가 가능
2) 2nd line 약물치료
(1) Glucocorticoid: Aspirin/NSAID(+ colchicine)에 반응하지 않을 경우
(2) IVIG, azathioprine, anakinra: Glucocorticoid에도 반응하지 않을 경우
3) 심장막절제술(pericardiectomy): 2nd line 약물치료에도 반응하지 않을 경우
• 재발을 막기 위해 수술적으로 pericardium을 전부 절제해냄
4) 심장막천자술(pericardiocentesis): Pericardial effusion + 아래 적응증에 해당할 경우
(1) 심장눌림증으로 이행된 경우
(2) 약물치료에 반응하지 않는 유증상 중등도(10~20mm), 중증(>20mm)의 effusion
(3) 세균성, 종양성 원인이 의심되는 effusion
* 이는 단순히 effusion의 해소뿐만 아니라 pericardial fluid를 검사해 정확한 원인을 특정하기 위함이기도 하다.
(4) 심장막창냄술(pericardiotomy): 심장막천자가 불가능할 경우 시행하는 수술적 치료 (= pericardial window formation)
*이는 pericarditis가 동반되지 않은(= pericardium에 염증이 없는) pericardial effusion에도 적용되는 내용이다.
5) 기타
(1) 결핵성 effusion: 항결핵제 사용 → 교착 심장막염으로의 진행을 예방
• 폐결핵 치료와 동일 = 2 HR(E)Z + 4 HR(E) (참고: 폐결핵, 폐외 결핵)
(2) 금기: Anticoagulant (pericardial cavity 내로 출혈 발생 시 심장눌림증으로 이행 가능)
6. 합병증
1) 심장눌림증: Pericardial effusion의 양이 많을 경우 발생 가능
2) 교착 심장막염: 회복 후 발생 가능
급성 심장막염 정리 | |
원인 | 감염성: 바이러스, 세균, 결핵균 기타: 종양, 결체조직질환, 약물, 대동맥 박리, 외상 등 |
임상양상 | 흉통: 눕거나 심호흡시 악화, 앉거나 앞으로 숙이면 완화 호흡곤란, 감염 과거력, pericardial friction rub |
검사소견 | CXR: Water-bottle appearance (다량의 pericardial effusion) ECG: Diffuse, concave ST elevation 심초음파: Pericardial effusion |
치료 | Aspirin, NSAIDs → steroid Pericardiocentesis: 심장눌림증, 세균성/종양성 원인 등 |
Harrison 21e, pp.1958-1963, 2019-2023
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