(1) 기본 약물치료: ARNI/ACEi/ARB + BB + MRA + SGLT2i (+필요시 diuretics)

(2) 특정 환자군에 따라 추가 가능

① Ivabradine, H-ISDN, digoxin 등

② CRT, ICD, 심장이식, LVAD 등

* 대략적으로 위와 같은 흐름으로 치료가 진행된다. 이 중 기본 약물치료에 해당하는 약물들은 빠짐없이 알아두어야 한다. 위 '기본 약물치료'에 해당하는 약물은 전부 투여하는 것이 원칙이다. 한 번에 동시에 투여할 수도 있고, 환자 상태에 따라 하나씩 추가시킬 수도 있다.

(1) 안지오텐신수용체 - 네프릴리신억제제(angiotensin receptor-neprilysin inhibitor, ARNI): 1^st line

① 종류: Valsartan/sacubitril 복합제

② 기전: ARB로 angiotensin 억제 & BNP를 분해하는 neprilysin을 억제 → 혈관 이완, Na⁺ 배출 효과

③ 부작용: 기침, 혈관부종 (neprilysin inhibitor의 bradykinin 분해 억제 효과에 의함)

(2) 안지오텐신전환효소 억제제(ACE inhibitor, ACEi): 2^nd line

① 종류: Captopril, enalapril 등(~pril)

② 기전: Angiotensin I이 II로 바뀌는 것을 막아 aldosterone 생성을 저해함

③ 부작용: 기침, 혈관부종 (bradykinin 분해 억제 효과에 의함)

(3) 안지오텐신 수용체 차단제(angiotensin receptor blocker, ARB): 3^rd line

① 종류: Candesartan, losartan, valsartan 등(~sartan)

② 기전: Angiotensin II가 aldosterone을 생성하는 것을 저해함

③ ARNI/ACEi 투여가 어려울 경우(혈관부종 과거력 등) ARB 선택

* 하지만 현실적으로는 ACEi의 부작용을 사전에 회피하기 위해 ARB를 먼저 투여하는 경우도 적지 않다.

(1) 종류: Bisoprolol, carvedilol, metoprolol만 가능

* HF에서 BB의 survival benefit은 위 세 약제에 한해서만 입증되었다. Nonselective한 propranolol은 물론이고 cardioselective한 atenolol 등의 다른 BB도 문제의 보기로 나오면 선택하지 말아야 한다.

(2) 기전: 교감신경계 억제

(3) 금기: Acute decompensated HF, 저혈압(심근 수축력 저하 부작용)

(1) 종류: Spironolactone, eplerenone

(2) 기전: RAAS 활성화로 생긴 aldosterone의 작용을 직접적으로 억제

(3) 금기: HyperK (aldosterone은 K⁺를 소변으로 배출하는 작용을 하기 때문)

* Potassium-sparing diuretics로도 알려져 있다.

(1) 종류: Dapagliflozin, empagliflozin

(2) 기전: Na⁺와 glucose를 함께 신장에서 재흡수시키는 통로를 막아 배설을 유도함

* 원래 T2DM 치료제로 개발되었음에도 불구하고, DM이 없는 HFrEF 환자에게도 효과를 보인다.

(1) 종류

① 고리이뇨제(loop diuretics): Furosemide, torsemide 등 (1^st line)

② 티아지드계 이뇨제: Hydrochlorothiazide, chlorthalidone (고리이뇨제 최대용량에도 호전 없을 시 고려)

(2) 기전: 신장에서 Na⁺를 재흡수시키는 통로를 막아 배설을 유도 → 체내 volume 감소

(3) 적응증: Volume overload로 인한 증상 (수포음, 폐부종 등) → 언제든지 필요할 때 투여

(1) Ivabradine

① 기전: SA node의 pacemaker current(I_f)을 억제 → 심박수를 낮춤

② 적응증: BB 최대용량에도 불구하고 HR ≥ 70bpm (+ NYHA II~III)

(2) Hydralazine + isosorbide dinitrate (H-ISDN)

① 기전: Hydralazine은 동맥 이완, isosorbide dinitrate는 정맥 이완 작용

② 적응증: 흑인 (+ NYHA III~IV)

(3) Digoxin

① 기전: Na⁺/K⁺ pump를 억제해 세포 내의 Ca²⁺ 농도를 증가시켜 심근 수축력을 증가시킴

② 적응증: 증상이 심하고, 다른 약물에 반응하지 않음 (짧게 사용)

③ 부작용: Arrhythmia 발생 가능, 다양한 전신적 부작용

(4) 기타: Guanylyl cyclase stimulator(vericiguat), omega-3 fatty acid, potassium binder(patiromer 등)

(1) 심실재동기화치료(cardiac resynchronization therapy, CRT)

① 기전: LBBB 등으로 인해 심실수축의 어긋나있던 타이밍을 적절하게 조율해 효과적인 수축을 유도

② 적응증: LVEF ≤ 35% + wide QRS(≥ 120 ms) (+ NYHA I~III)

(2) 삽입형 제세동기(implantable cardioverter-defibrillator, ICD)

① 기전: 심실 부정맥으로 인한 심장성 급사(sudden cardiac death) 예방

② 적응증: LVEF ≤ 30~35% + (MI 후 40일 or DCMP) (+ NYHA I~III)

(3) 기타: 관상동맥질환 있을 시 revascularization 고려, secondary MR 동반시 시술/수술 고려

(1) 정의: HF 증상이 일상생활을 심하게 방해하며 잦은 재입원을 요할 때

(2) 강심제(inotropics): Dobutamine, dopamine, milrinone, epinephrine, norepinephrine 등

• LVAD 또는 심장이식으로 넘어가기 전 ‘bridge therapy’로 시행

(3) 좌심실보조장치(LV assist device, LVAD)

① LV에서 혈액을 빼내 aorta로 펌프해주는 기계적 장치를 신체 내부에 이식함

② 적응증: Inotropic support에 의지하는 상태 + 기대여명이 남아있음

(4) 심장이식(heart transplantation)

① 환자의 기대여명, 기타 전신적 상태, 사회적 지지 등을 종합적으로 고려

② 적응증: LVAD와 동일

(1) Aspirin, NSAIDs

(2) CCB: 특히 non-DHP CCB(diltiazem, verapamil)는 심근수축력 저하 등의 부작용

(3) 항부정맥제: Class IC(flecainide 등), dronedarone

(4) 일부 DM 약물: Thiazolidinedione, DPP-4 inhibitor(saxagliptin 등)

(1) ARNI, ACEi, ARB

(2) BB

(3) MRA, SGLT-2 inhibitor

(4) Loop diuretics: 폐부종 등 congestion 증상 있을 때 (유일하게 evidence level 높음)

(1) HF의 악화요인에 의해 HF가 급성으로 악화되는 경우

(2) 치료의 목적: 증상 개선 + end-organ의 생존

* 만성 심부전에서의 치료는 장기적 생존율 증가를 위한 약제들을 투여하는 것이 중요했다면, 급성 심부전의 경우 당장 심각한 폐부종이나 hypoperfusion 등을 완화하는 것이 목적이므로 diuretics, vasodilator, inotropics 등의 약제가 훨씬 중요해진다.

(1) Loop diuretics: Furosemide, torsemide 등

(2) Thiazide: Loop diuretics 최대용량에도 호전 없을 시 고려

(3) Ultrafiltration: 혈액투석처럼 침습적으로 volume을 줄이는 치료

(1) Nitroglycerin: Venous tone 감소 → preload 감소

(2) Nitroprusside: Arterial & venous tone 감소 → 저혈압이 있을 때는 주의해야 함

(3) 주로 고혈압~정상혈압일 때 사용

(1) Inotropics: Dobutamine, milrinone, levosimendan

* 심근 수축력 증가뿐만 아니라 용량에 따라 vasodilation에 의한 저혈압 등 다양한 변화를 일으키므로 주의해서 사용해야 한다.

(2) 기타: 대동맥내풍선펌프(intraaortic balloon pump, IABP), LVAD

(1) 고혈압: 심혈관질환이 있거나 고위험군에 해당하면 < 130/80 mmHg가 목표

(2) 당뇨병: 심혈관질환이 있거나 고위험군에 해당하면 SGLT-2 inhibitor 투여

(3) 이상지질혈증: LDL-C target에 맞게 statin 투여