심부전 치료

(1) 기본 약물치료: ARNI/ACEi/ARB + BB + MRA + SGLT2i (+필요시 diuretics)

(2) 특정 환자군에 따라 추가 가능

① Ivabradine, H-ISDN, digoxin 등

② CRT, ICD, 심장이식, LVAD 등

* 대략적으로 위와 같은 흐름으로 치료가 진행된다. 이 중 기본 약물치료에 해당하는 약물들은 빠짐없이 알아두어야 한다. 위 '기본 약물치료'에 해당하는 약물은 전부 투여하는 것이 원칙이다. 한 번에 동시에 투여할 수도 있고, 환자 상태에 따라 하나씩 추가시킬 수도 있다.

(1) 안지오텐신수용체 - 네프릴리신억제제(angiotensin receptor-neprilysin inhibitor, ARNI): 1^st line

① 종류: Valsartan/sacubitril 복합제

② 기전: ARB로 angiotensin 억제 & BNP를 분해하는 neprilysin을 억제 → 혈관 이완, Na⁺ 배출 효과

③ 부작용: 기침, 혈관부종 (neprilysin inhibitor의 bradykinin 분해 억제 효과에 의함)

(2) 안지오텐신전환효소 억제제(ACE inhibitor, ACEi): 2^nd line

① 종류: Captopril, enalapril 등(~pril)

② 기전: Angiotensin I이 II로 바뀌는 것을 막아 aldosterone 생성을 저해함

③ 부작용: 기침, 혈관부종 (bradykinin 분해 억제 효과에 의함)

(3) 안지오텐신 수용체 차단제(angiotensin receptor blocker, ARB): 3^rd line

① 종류: Candesartan, losartan, valsartan 등(~sartan)

② 기전: Angiotensin II가 aldosterone을 생성하는 것을 저해함

③ ARNI/ACEi 투여가 어려울 경우(약제기침 과거력 등) ARB 선택

* 하지만 현실적으로는 ACEi의 부작용을 사전에 회피하기 위해 ARB를 먼저 투여하는 경우도 적지 않다.

(1) 종류: Bisoprolol, carvedilol, metoprolol만 가능

* HF에서 BB의 survival benefit은 위 세 약제에 한해서만 입증되었다. Nonselective한 propranolol은 물론이고 cardioselective한 atenolol 등의 다른 BB도 문제의 보기로 나오면 선택하지 말아야 한다.

(2) 기전: 교감신경계 억제

(3) 금기: Acute decompensated HF, 저혈압(심근 수축력 저하 부작용)

(1) 종류: Spironolactone, eplerenone

(2) 기전: RAAS 활성화로 생긴 aldosterone의 작용을 직접적으로 억제

(3) 금기: HyperK (aldosterone은 K⁺를 소변으로 배출하는 작용을 하기 때문)

* Potassium-sparing diuretics로도 알려져 있다.

(1) 종류: Dapagliflozin, empagliflozin

(2) 기전: Na⁺와 glucose를 함께 신장에서 재흡수시키는 통로를 막아 배설을 유도함

* 원래 T2DM 치료제로 개발되었음에도 불구하고, DM이 없는 HFrEF 환자에게도 효과를 보인다.

(1) 종류

① 고리이뇨제(loop diuretics): Furosemide, torsemide 등 (1^st line)

② 티아지드계 이뇨제: Hydrochlorothiazide, chlorthalidone (고리이뇨제 최대용량에도 호전 없을 시 고려)

(2) 기전: 신장에서 Na⁺를 재흡수시키는 통로를 막아 배설을 유도 → 체내 volume 감소

(3) 적응증: Volume overload로 인한 증상 (수포음, 폐부종 등) → 언제든지 필요할 때 투여

(1) Ivabradine

① 기전: SA node의 pacemaker current(I_f)을 억제 → 심박수를 낮춤

② 적응증: BB 최대용량에도 불구하고 HR ≥ 70bpm (+ NYHA II~III)

(2) Hydralazine + isosorbide dinitrate (H-ISDN)

① 기전: Hydralazine은 동맥 이완, isosorbide dinitrate는 정맥 이완 작용

② 적응증: 흑인 (+ NYHA III~IV)

(3) Digoxin

① 기전: Na⁺/K⁺ pump를 억제해 세포 내의 Ca²⁺ 농도를 증가시켜 심근 수축력을 증가시킴

② 적응증: 증상이 심하고, 다른 약물에 반응하지 않음 (짧게 사용)

③ 부작용: Arrhythmia 발생 가능, 다양한 전신적 부작용

(4) 기타: Guanylyl cyclase stimulator(vericiguat), omega-3 fatty acid, potassium binder(patiromer 등)

(1) 심실재동기화치료(cardiac resynchronization therapy, CRT)

① 기전: LBBB 등으로 인해 심실수축의 어긋나있던 타이밍을 적절하게 조율해 효과적인 수축을 유도

② 적응증: LVEF ≤ 35% + wide QRS(≥ 120 ms) (+ NYHA I~III)

(2) 삽입형 제세동기(implantable cardioverter-defibrillator, ICD)

① 기전: 심실 부정맥으로 인한 심장성 급사(sudden cardiac death) 예방

② 적응증: LVEF ≤ 30~35% + (MI 후 40일 or DCMP) (+ NYHA I~III)

(3) 기타: 관상동맥질환 있을 시 revascularization 고려, secondary MR 동반시 시술/수술 고려

(1) 정의: HF 증상이 일상생활을 심하게 방해하며 잦은 재입원을 요할 때

(2) 강심제(inotropics): Dobutamine, dopamine, milrinone, epinephrine, norepinephrine 등

• LVAD 또는 심장이식으로 넘어가기 전 ‘bridge therapy’로 시행

(3) 좌심실보조장치(LV assist device, LVAD)

① LV에서 혈액을 빼내 aorta로 펌프해주는 기계적 장치를 신체 내부에 이식함

② 적응증: Inotropic support에 의지하는 상태 + 기대여명이 남아있음

(4) 심장이식(heart transplantation)

① 환자의 기대여명, 기타 전신적 상태, 사회적 지지 등을 종합적으로 고려

② 적응증: LVAD와 동일

(1) Aspirin, NSAIDs

(2) CCB: 특히 non-DHP CCB(diltiazem, verapamil)는 심근수축력 저하 등의 부작용

(3) 항부정맥제: Class IC(flecainide 등), dronedarone

(4) 일부 DM 약물: Thiazolidinedione, DPP-4 inhibitor(saxagliptin 등)