(1) Rheumatic fever가 대부분을 차지 (여성 호발)

* 주로 유년기~청소년기에 group A Streptococcus에 의한 pharyngitis 등의 감염 이후, 이에 대한 면역반응으로 발열 등이 나타나는 질환이다. 심장, 특히 mitral valve를 침범하는 경향성이 있으며, 이외 증상은 저절로 해소된다.

(2) 선천적 기형, 판막의 calcification, RA/SLE, 감염성 심내막염의 large vegetation 등

(1) MV 염증 → MV thickening, fibrosis → MV 협착

(2) LA의 혈류가 LV로 잘 내려오지 못해 LA 압력 상승 → 폐혈관 압력 상승 → 호흡곤란

(3) LA 압력 상승에 의해 LA 확장 → 전기회로의 변화로 심방세동(atrial fibrillation, AF) 발생 가능 → 이로 인한 thromboembolism 위험 증가

(4) MS가 심해지면 cardiac output도 감소하며, 폐혈관 압력 상승은 pulmonary HTN과 RV hypertrophy로 진행됨

(1) 운동 시 호흡곤란

(2) Orthopnea, paroxysmal nocturnal dyspnea (전형적인 심부전 증상)

(1) 심첨부(apex) 이완기 심잡음 (청진: 외부 유튜브 링크)

• Low pitched, mid~late diastolic rumbling murmur: “우르릉 거리는” 심잡음

* 모든 판막질환 환자에서 심잡음이 항상 교과서적인 위치에서 들리는 것은 아니다. 환자마다 심장 크기, 체형 등이 달라 심잡음이 가장 잘 들리는 위치는 약간씩 다를 수 있다. 교과서적으로는 흉골우연 2^nd ICS에서 가장 잘 들린다고 해도 실제 환자는 흉골좌연 2^nd ICS나 흉골우연 3^rd ICS에서 심잡음을 나타낼 수 있는 것이다. 따라서 국시에서도 '그 근처에서 심잡음이 들릴 수 있을 만한 질환'들을 폭넓게 생각해야 한다.

(2) S₁, P₂ 항진

* 혈류가 빠른 상태에서 MV가 닫혀 S₁이 크게 들린다. 또한 pulmonary HTN이 발생하여 폐동맥 판막이 더 세게 닫혀 P₂가 크게 들리게 된다.

(3) Opening snap(OS): S₂ 이후 딱딱해진 MV가 열릴 때 들리며, OS 후 이완기 심잡음이 시작됨

(4) 수포음: 폐부종 시사

(1) LA enlargement: 왼쪽 cardiac border가 평평해짐, double right heart border

(2) Prominent pulmonary vessels

(1) LA enlargement: Lead II, V₁에서 P파의 모양을 보고 확인 가능

(2) Pulmonary hypertension → Rt. axis deviation

(3) 심방세동 자주 동반

(1) MV area 감소: 협착으로 valve orifice가 좁아짐

(2) MV 형태: MV doming(hockey-stick appearance)

① 정상 MV: Diastole 때 MV가 곧게 뻗어 있거나, 휘어있어도 LA 쪽으로 휘어있음

② MV doming: Diastole 때 LA→LV 혈류의 강해진 힘에 의해 MV가 LV 쪽으로 밀려나 휘어버림

(3) LA enlargement, LA-LV 압력 차이 등

(4) 기타 판막질환(mitral regurgitation 등) 여부, LV/RV 기능, 폐동맥압 등

(1) LA, LA appendage(LAA)를 더 잘 관찰할 수 있음

(2) PMBC(아래 참고) 전 LA enlargement로 인한 LAA thrombus의 유무를 확인할 수 있음

(1) 심도자술(cardiac catheterization): 임상양상과 검사결과가 불일치해 혈역학적 data에 대해 침습적 검사가 필요할 때

(2) 운동부하검사(exercise test): 증상이 운동과 연관되어 있을 때

(3) 관상동맥 CT 조영술(coronary CT angiography): 시술/수술 전 coronary artery disease 유무 확인

(4) MRI: TTE/TEE의 결과가 부족할 때, 기타 동반질환 진단/배제할 때

• Mitral valve area(MVA) ≤ 1.5cm² 이하일 경우 severe MS (정상 승모판 면적 : 4~6 cm²)

* 국시 문제에서 판막질환 관련 수치들을 제시할 때, 옆에 같이 기입되는 참고치는 실제 문제 푸는 데 중요한 수치들과는 관련이 없다. 예를 들어, MVA의 정상치는 4~6 cm²이지만, MVA 2.0 cm²일 경우 '정상치'는 아니지만 severe MS에는 해당하지 않는다. 따라서 문제에서 주어지는 정상치에만 의존하지 말고, 중요한 숫자들은 전부 외워야 한다. 물론 외우지 않아도 많아봤자 1문제 정도를 틀리는 데 지나지 않는다.

* ↔ Severe AS의 AVA 기준은 1.0 cm²이다.

(1) Anticoagulation

① Warfarin 사용

* MS에 동반된 AF에는 일반 AF와 달리 DOAC의 benefit이 입증되지 않았다.

② 적응증: AF, thromboembolism 과거력, LA thrombus 존재

(2) Rate control: BB, non-DHP CCB(verapamil, diltiazem), ivabradine, digoxin 등

(3) Diuretics: 폐부종으로 인한 호흡곤란 완화를 위해 사용

(1) 유증상 severe MS(MVA ≤ 1.5cm²): 다음 중 모두 만족

① Favorable valve morphology (석회화나 두꺼워짐이 거의 없음)

② Mitral regurgitation 없음 ~ mild

③ LA thrombus X

(2) 기타 적응증

① 무증상 severe MS + (폐고혈압 or new AF)

② MVA > 1.5 cm² + 위 (1) ①~③ 모두 만족 + 운동 시 증상 + 운동심초음파에서 유의미한 혈류장애를 보임

* 참고로 PMBC는 femoral v.을 통해서 RA에 접근한 후 septostomy를 시행하고, LA에 진입한 이후 MV 안에 balloon을 위치시킨 다음 balloon dilatation을 이용해 MV area를 넓히는 방법이다.

(1) 종류: 판막성형술(MV repair), 판막치환술(MV replacement), 교련절개술(MV commissurotomy)

(2) 적응증: 유증상 severe MS + PMBC 적응증에 맞지 않을 경우

* 판막 모양을 바탕으로 성형술, 치환술, 교련절개술 여부를 판단한다. 환자의 선호도, 집도의의 능숙도에 따라 술식을 정할 수 있으며, 만약 calcification이 심할 경우 아예 replacement를 하는 방법이 더 선호된다. 국시에는 둘 중 하나의 보기가 출제되므로 두 가지를 구분하기보다는 수술적 치료를 시행해야 하는 상황을 잘 알아두어야 한다.