순환기

판막질환

대동맥판 역류

: Aortic regurgitation, AR, aortic insufficiency

AR에서 들리는 심잡음의 특징, 검사 소견을 이해하고 급성 및 만성 AR의 치료법, 수술적 치료의 적응증에 대해 알아두어야 한다.

1. 개요

1) 원인

(1) 판막 자체의 장애

① 선천성 질환: Bicuspid aortic valve(BAV) 등

② 류마티스 질환: Rheumatic fever, ankylosing spondylitis 등

③ 기타: 심내막염, 외상, 방사선 등

(2) Aortic root의 장애

① 선천성 질환: Marfan syndrome, BAV 등

② 대동맥 질환: 대동맥 박리, 대동맥염(aortitis) 등

2) 병태생리

(1) 심실 이완 시 aorta에서 LV로 역류 → LV volume overload

(2) 이에 대한 보상 기전으로 eccentric hypertrophy

(3) Hypertrophy가 지속적인 preload/afterload 증가를 감당하지 못하고 LV failure

(4) 점차적으로 LA, PA, RV 압력도 상승 → 폐부종 및 RV failure

(5) 비대해진 심근의 증가된 O₂ demand로 인해 myocardial ischemia가 발생

* 위의 병태생리는 만성 AR의 경우에 해당한다. 급성 AR(감염 심내막염 등이 흔한 원인)의 경우 LV가 갑자기 증가된 end-diastolic volume을 제대로 담지 못해 stroke volume 감소, LA/PA/RV 압력 증가로 인한 급성 폐부종, 나아가 심장성 쇼크가 발생할 수 있다.

2. 임상양상

1) 주호소: 호흡곤란

(1) 운동 시 호흡곤란

(2) 악화요인: 누울 때(orthopnea), 야간(paroxysmal nocturnal dyspnea) (심부전 증상)

2) 기타 증상: 흉통(myocardial O₂ demand의 과다), 두근거림(AF 등 부정맥 발생)

3) 기타 징후

(1) 흉골 좌연 3^rd ICS(Erb’s area) 확장기 심잡음

• Soft, high-pitched, early diastolic decrescendo murmur (청진: 외부 유튜브 링크)

(2) 수축기 혈압 상승, 이완기 혈압 감소

* AR로 인해 LV에 더 많은 혈액이 들어오고, 따라서 박출되는 혈액량도 많아 수축기 혈압이 상승한다. 하지만 다시 그 혈액의 일부분이 다시 LV로 역류하기 때문에 aorta 내 혈액이 줄어들어 이완기 혈압이 감소한다.

(3) 수포음: 폐부종 시사

3. 검사소견

1) CXR: Cardiomegaly, widening of mediastinum, 폐부종

2) ECG

(1) Tall QRS complex: LV hypertrophy

(2) ST depression & T wave inversion (I, aVL, V₅~V₆): LV strain (advanced AR)

4. 진단

1) 경흉부심초음파(transthoracic echocardiography, TTE): 1^st line

(1) Doppler 초음파 상 역류 확인

① Probe에 가까워지는 혈류는 붉은색, 멀어지는 혈류는 푸른색

② Turbulent flow가 있으면 붉은색/노란색/푸른색이 불규칙하게 섞여있는 패턴 발생 → 역류 시사

(2) LV의 eccentric hypertrophy

(3) 기타: AR 크기/역류량, AV 형태, LA/LV 크기, LV/RV 기능, 폐동맥압 등

2) 기타

(1) 심도자술(cardiac catheterization): 임상양상과 검사결과가 불일치해 혈역학적 data에 대해 침습적 검사가 필요할 때

(2) 운동부하검사(exercise test): 증상이 운동과 연관되어 있을 때

(3) 관상동맥 CT 조영술(coronary CT angiography): 시술/수술 전 coronary artery disease 유무 확인

(4) MRI: TTE/TEE의 결과가 부족할 때, 기타 동반질환 진단/배제할 때

3) Staging: 자세한 내용은 다음 참고

(1) 유효역류구멍(effective regurgitant orifice, ERO): 역류하는 혈류가 통과하는 AV의 넓이

(2) 역류용적(regurgitant volume, R_vol): 1회의 diastole에 역류하는 혈류의 부피

(3) 역류분율(regurgitant fraction, RF): Systole 직전의 LV volume에 대한 R_vol의 분율

• ERO ≥ 0.3 cm², RF ≥ 50%, R_vol ≥ 60 mL → severe AR

Stage	정의	ERO	RF	R_vol	증상
A	At risk of AR				없음
B	Progressive AR		< 50%	< 60 mL	없음
C	Asymptomatic severe AR	≥ 0.30 cm²	≥ 50%	≥ 60 mL	없음
D	Symptomatic severe AR	≥ 0.30 cm²	≥ 50%	≥ 60 mL	운동 시 호흡곤란/흉통

* ↔ Severe MR에서는 ERO 기준이 0.40 cm²인 것을 제외하면 AR과 같다.

5. 치료

Chronic AR의 수술/시술은 severe(위 stage C, D)에만 시행하며, 그 중 stage C마저도 제한적으로 시행한다. 그 이하 stage는 수술/시술의 이득보다 위험성이 더 높기 때문이다.

1) Chronic AR

(1) 약물치료: 혈압조절, HF 조절(ARNI/ACEi/ARB 등)

(2) 수술: 대동맥판치환술(AV replacement, AVR) (유증상 severe, 무증상 severe + LVEF ≤ 55%만 알아도 충분함)

① 유증상 severe AR

② 무증상 severe AR + LV 기능 저하 (LVEF ≤ 55%)

③ 무증상 severe AR + LV 기능 보존 + LV end-systolic diameter > 50 mm

④ 무증상 severe AR + LV 기능 보존 + 수술 위험 낮음 + (점진적인 LVEF 감소 or LV end-diastolic diameter 증가)

⑤ 무증상 moderate~severe AR + 기타 원인으로 심장수술을 할 경우

* AS에서 주요하게 시행되는 시술적 치료인 TAVI는 AR에서는 금기다. AV annular dilation 등이 흔히 동반되어 TAVI의 성공률이 낮기 때문이다.
* ↔ MR, AS에서의 LV 기능 저하 기준은 각각 60%, 50%다.

2) Acute AR

(1) 응급수술: 근본적 치료로, AVR을 24시간 이내 시행

(2) 약물치료: Diuretics, vasodilator(nitroprusside, nicardipine 등)

(3) 금기: BB, intraaortic balloon pump(IABP)

* AR에서 BB 투여시 HR이 줄어들어 diastole 시간이 늘어나 역류량이 늘어나게 된다.
* IABP는 acute severe MR에서 사용되는데, AR에서는 diastole에 더 많은 혈액이 LV로 역류하게 만들어 AR이 악화됨.

* 다른 판막질환과의 비교

AR 정리
임상양상, 검사소견	흉골좌연 3^rd ICS early diastolic murmur 심초음파: AV 근처 불규칙한 색깔 패턴
치료
만성 ERO ≥ 0.3 cm² RF ≥ 50% R_vol ≥ 60 mL	유증상 or LVEF ≤ 55% → AV replacement
급성	응급수술 (+ 이뇨제, 혈관확장제) (BB, IABP는 금기)

Harrison 21e, pp.1886-1991

AHA guideline, 2020

ESC guideline, 2021

판막질환

대동맥판 협착

판막질환

삼첨판 질환