신장

콩팥질환의 접근

신장질환 진단검사

이론과 하이라이트 히스토리를 확인 할 수 있어요.

신기능의 대표적인 지표인 BUN/Cr, 다양한 신장질환의 진단에 빼놓을 수 없는 중요한 검사법인 소변검사에 대해 다루고 있다. 국시에 직접적으로 출제되지는 않더라도, 신장질환 뿐만 아니라 국시에 출제되는 수많은 다른 질환들의 진단과 치료방침 결정에 있어서 중요한 부분이다. 국시 문제에 Cr의 정상 참고치는 주어지지 않으며 Cr을 바탕으로 계산된 eGFR도 제시되지 않으므로, 주어진 Cr을 보고 대략적인 신기능 저하의 정도에 대한 감을 잡는 연습을 하는 것이 도움이 될 수 있다. 소변검사의 주요한 이상소견인 단백뇨와 혈뇨는 각각의 단원에서 따로 다루고 있다.

1. 사구체여과율(glomerular filtration rate, GFR, 토리거름률)

1) 정의: 시간당 사구체 모세혈관에서 여과되는 혈액의 부피

(1) 일반적으로 '신기능(renal function)'이라고 하면 GFR을 지칭함

(2) 정상치: 100~120 mL/min

(3) 신장 청소율(renal clearance rate)와 거의 동의어로 사용됨

2) GFR 측정에 사용되는 물질: 사구체에서 여과만 되고, 세뇨관에서 재흡수/분비는 없는 물질

(1) Creatinine(Cr, m/c): 근육의 creatine으로부터 대사되는 물질로, 환자의 근육량에 큰 영향을 받음

① 남성이 여성보다, 청년이 노인보다 정상 Cr이 높음 → 같은 Cr이라도 여성, 노인은 신기능 저하가 더 심할 수 있음

② 만성 질환, 만성 steroid 사용, 영양실조 등으로 근육량이 적을 경우 같은 Cr이라도 신기능 저하가 더 심할 수 있음

(2) Cystatin C: 모든 nucleated cell에서 일정한 속도로 생성되는 물질 (Cr보다 GFR을 더 잘 반영)

(3) Inulin: 체내에서 대사/재흡수/분비되지 않는 물질이지만, 외부 투여가 필요하고 비싸서 잘 사용하지 않음 (GFR을 가장 정확히 반영)

3) Estimated GFR(eGFR) 계산

(1) MDRD, CKD-EPI 등 공식에 성별, 연령, Cr 수치를 대입하면 GFR의 근사치(= eGFR)을 계산할 수 있음

(2) 해석

Cr (mg/dL)	대체적인 eGFR (mL/min)	해당 eGFR의 임상적 의미
1.5	60	• CKD의 진단기준 • 80대 여성은 Cr 1.0만 되어도 eGFR < 60
3.0 (청년) 2.0 (노인)	30	• NSAID, metformin, CT 요오드 조영제 사용 불가
4.0	15	• ESRD의 진단기준 (투석/이식 적극적 고려)
여성의 Cr에 0.5를 더한 값으로 eGFR을 계산하면 동년배 남성의 Cr로 계산한 eGFR 수치와 유사함 ex) 60대 여성 Cr 1.5 → eGFR 40 / 60대 남성 Cr 2.0 → eGFR 38

2. BUN/Cr

1) BUN(blood urea nitrogen, 혈액 요소 질소)

(1) 사구체 여과율이 저하되면 상승

(2) 그러나 탈수, 소변량, 단백 섭취, 간기능 등에 의해 변함 → GFR 지표로 부적합

2) Cr(creatinine, 크레아티닌)

(1) 근육 creatine의 대사 산물

(2) 근육량에 따라 비교적 일정하게 소변으로 배설됨 (식사와 관계 X) → GFR 지표로 흔히 사용됨

3) BUN/Cr ratio: 정상치는 약 10:1

(1) 증가하는 경우 (> 10:1)

① BUN 생성 증가: 단백 섭취 증가, 위장관 출혈, 발열 등

② 탈수

③ Cr 생성 감소: 영양실조 등

(2) 감소하는 경우 (< 10:1)

① BUN 생산 저하: 단백 섭취 감소, 심한 간 손상

② 체액 증가: SIADH

③ 크레아티닌 생성 증가: 근육 손상, rhabdomyolysis

3. 소변검사(urinalysis, U/A)

* 단백뇨와 혈뇨는 각 단원에서 따로 다루고 있다.

1) 소변 채취방법

(1) 아침 첫 소변, 청결 채취 중간뇨(midstream urine)가 이상적

(2) 검체 채취 후 가능한 빨리(2시간 이내) 검사하는 것이 좋음

2) 요 비중(specific gravity, SG): (소변 무게) / (동일 부피의 물 무게) = urine osmolality에 대한 간접적 지표

(1) SG ≤ 1.003: 최대로 dilute한 소변 (U_Osm ≤ 100 mOsm/kgH₂O)

(2) SG 1.008~1.009: 혈장과 동일한 농도 (U_Osm 280 mOsm/kgH₂O)

(3) 소변 내 glucose, 조영제 등이 있을 경우 실제 U_Osm에 비해 SG가 매우 높아질 수 있음 (> 1.030)

3) pH: Metabolic acidosis의 평가에 주로 사용됨

(1) pH < 5: Metabolic acidosis에 대해 H⁺ 분비가 잘 이루어지고 있음

(2) pH > 5: Metabolic acidosis가 동반되었을 경우, 신세뇨관 산증(RTA)을 시사함

4) Glucose: Glucose ≥ 180 mg/dL일 때 주로 확인됨

• 혈액 glucose가 정상일 경우, proximal tubule의 glucose 흡수장애를 고려해야 함

5) Ketone: Ketosis 및 ketoacidosis 질환들(DKA 등) 확인을 위해 사용됨

• Urine dipstick test로는 ketone 중 acetoacetate만을 확인할 수 있음 (β-hydroxybutyrate는 확인하지 못함)

6) 상피세포(epithelial cells)

(1) 종류: Renal tubular(세뇨관), transitional(renal pelvis ~ proximal urethra), squamous(distal urethra~)

• Squamous epithelial cell의 경우 소변 검체가 오염되었음을 시사함

(2) Renal tubular epithelial cell cast: 급성 세뇨관 괴사(ATN), 세관사이질질환, 사구체질환을 시사함

(3) Granular cast: 급성 세뇨관 괴사를 시사함

7) Vitamin C(ascorbic acid): 다양한 dipstick test에서 위음성을 일으킬 수 있음 (heme, glucose, bilirubin, nitrite 등)

* Vit. C는 환원제이므로 산화-환원 반응을 이용하는 검사 결과에 영향을 끼칠 수 있다.

4. 농뇨(pyuria)

1) 정의: 소변 WBC > 5~10/고배율시야(high power field, HPF)

2) 원인: 요로감염(UTI), 사구체신염, 세관사이질 질환 등

3) UTI를 시사할 만한 유사 이상소견

(1) 백혈구 에스테라제(leukocyte esterase): Neutrophil/macrophage가 파괴되며 나오는 효소 (pyuria를 시사함)

(2) 아질산염(nitrite): UTI의 주요 원인균인 enterobacteriaceae가 nitrate를 nitrite로 변환시킬 수 있음 (bacteriuria를 시사함)

(3) 세균(bacteria)

Harrison 22e, pp.337-343