쇼크

(1) 심박출량(cardiac output, CO): 심장이 분당 박출하는 혈액량

① CO = 1회박출량(stroke volume, SV) × 심박수(heart rate, HR)

② SV: (i) Myocardial contractility, (ii) preload, (iii) afterload에 영향을 받음

③ HR: 증가할 경우 일반적으로 CO도 증가함

• 단, 지나치게 빠를 경우 ventricular filling이 충분치 못해 SV가 낮아져 전반적으로 CO가 낮아질 수 있음

(2) 전신혈관저항(systemic vascular resistance, SVR)

① Vascular tone(혈관의 수축 or 이완)에 의해 관리됨

② 혈관수축 → SVR 증가 / 혈관이완 → SVR 감소

(3) 중심정맥압(central venous pressure, CVP)

① Vena cava에서 측정한 혈압: 유효순환량, RV 기능 등에 영향을 받음

② 증가: Hypervolemia, RV 부전, 폐순환 obstruction 등을 시사

③ 감소: Hypovolemia, vascular tone의 저하 등을 시사

(4) 폐모세혈관쐐기압(pulmonary capillary wedge pressure, PCWP)

① 폐동맥의 최대한 깊은 곳에서 측정한 혈압: 폐정맥압의 근사치

② 증가: LV 부전, 체순환 obstruction을 시사

③ 감소: Hypovolemia 등을 시사

(1) 저혈량 쇼크(hypovolemic shock)

① 혈액 또는 체내 fluid의 소실 → 전신의 유효순환량 감소

② 유효순환량이 줄어 SV 감소

③ 보상기전으로 혈관수축을 통해 SVR 증가

④ 보상기전으로 HR 증가, 그러나 전체적인 CO는 감소

(2) 심인성 쇼크(cardiogenic shock)

① 심장 내부의 원인으로 혈액 박출이 감소 → SV 감소

② 보상기전으로 SVR 증가

③ 보상기전으로 HR 증가 or 서맥으로 인해 HR 감소 → 전체적 CO는 감소

④ 혈액량은 동일한데 LV의 CO가 감소하므로 혈액이 LV → LA → 폐정맥 순서로 정체되어 PCWP 상승 → 폐부종 등 발생 가능 (저혈량 쇼크와 감별 포인트)

(3) 폐쇄성 쇼크(obstructive shock)

① 심장 외부의 원인으로 venous return이나 혈액 박출이 감소 → SV 감소

② 보상기전으로 SVR 증가

③ 보상기전으로 HR 증가, 그러나 전체적인 CO는 감소

④ LV 쪽에 원인이 있다면 심인성 쇼크와 동일한 기전으로 PCWP 상승

(4) 분배성 쇼크(distributive shock)

① 모종의 원인(sepsis, anaphylaxis, neurogenic 등)으로 SVR 감소

② 보상기전으로 SV 증가

③ 보상기전으로 HR 증가 → HR 증가와 결합되어 CO 증가

(1) 혈액량: 수액 투여

(2) 심박출 능력(contractility): Inotrope

(3) SVR: Vasopressor

(1) 출혈: 외상, 위장관 출혈, 자궁외 임신 파열 등

(2) 위장관 소실: 구토, 설사 등

(3) 화상

(4) 다뇨: DKA, DI 등

(1) 초기: 혈관 수축 → 사지 차가워짐

(2) 출혈 지속: 빈맥, 빈호흡, 핍뇨 → 저혈압

(1) 수액: IV crystalloid 투여

① N/S: 0.9% 식염수

• 상대적으로 고장성(Na⁺ 154 mEq/L)

• 대량 투여로 부적절함: Hyperchloremic acidosis의 위험성

② Balanced crystalloid: 하트만용액, 링거젖산용액 등

• 최대한 전해질 수치들을 plasma에 맞게 맞춘 용액

• N/S보다 다소 비쌈

(2) 농축 적혈구: Hb < 7 g/dL, 출혈이 심할 경우, 수액치료에 반응이 없을 경우

* 수혈이 필요한 정도의 출혈에서 단순 대량 수액투여는 수혈의 대안이 될 수 없다.

(3) 응급개복수술: 지속적 출혈이 있다면 직접 지혈 시행

(1) 급성 관상동맥 증후군

(2) 심근염

(3) 부정맥: 서맥성, 빈맥성

(4) 판막질환: 중증 승모판역류, 중증 대동맥판역류

(1) 심박출 능력에 문제가 생겨 혈관 수축

(2) 혈액량은 그대로이나 총 혈관 부피는 감소했기에 CVP 상승

(3) 혈액의 정체가 일어나 PCWP 상승 (> 18 mmHg)

(4) 핍뇨, 저혈압 등

(1) BP control

① Vasopressor (NE), inotropic agents (dobutamine)

② 대동맥 내 풍선펌프(intraaortic balloon pump, IABP): DBP, CO 모두 증가 → coronary perfusion 증가

* 단, AR과 대동맥 박리에서 금기이다.

③ MI의 경우: Reperfusion / revascularization (PCI, CABG, fibrinolysis)

(2) 폐부종 치료

① 산소 → 부족시 호기말양압 + 기계환기

② Preload 감소: 이뇨제, nitrate, morphine, ACEi 등

(3) 조심스럽게 수액 투여 시도

(1) 심장 이완 제한: 제한심근병증, 심장눌림증, 긴장성 기흉

(2) 혈액 유출로 폐쇄: 폐색전증, 대동맥 박리

(1) 체순환이 영향받을 경우: 호흡곤란, 폐부종 등

(2) 폐순환이 영향받을 경우: 목정맥 확장, 전신 부종 등

(1) 감염 징후: 발열(저체온증도 가능), leukocytosis, CRP elevation 등

(2) 빈맥, 저혈압, lactic acidosis, 소변량 감소, 의식저하 등

(1) 미생물 제균: 경험적 항생제(IV), 필요시 배농 등 외과적 처치

(2) 수액 치료: Crystalloid → 필요시 colloid → CVP > 8mmHg 으로 회복

(3) Vasopressor: 수액 치료에 호전 없을 시

• Norepinephrine - vasopressin - epinephrine 순서로 사용

(4) Inotropic: 수액 치료, vasopressor에도 호전 없고 HF 동반시

• Dobutamine 사용

(5) Steroids: 수액 치료, vasopressor에도 호전 없을 시

(1) 원인: 심한 머리 외상, 고위 경부 손상, 머리쪽으로 척수마취제 이동

(2) 임상양상: 사지가 따뜻하고 분홍빛

(3) 치료

① 상체를 아래로 함 (Trendelenburg’s position)

② 수액: Relative hypovolemia 교정

③ Vasoconstrictor: NE, phenylephrine 등 → BP 회복

(1) 원인: 췌장효소 활성화 → autodigestion → 각종 염증물질 분비 → 전신 혈관 확장

(2) 임상양상: 심한 복통, 담석/음주력/hypertriglyceridemia 동반

(3) 치료: 금식 + 수액치료 + 통증조절

(1) 원인: 특정 물질에 대한 과민반응 → cytokine 과분비 → 전신 혈관 확장

(2) 임상양상: 가려움증, 두드러기, 혈관부종 등 동반

(3) 치료: IM epinephrine

(1) 원인: 장기간 steroid 치료 → HPA axis 억제 → 외부 steroid가 없으면 발생

(2) 임상양상: 저혈압, 고칼륨혈증, 저나트륨혈증, 산증

(3) 치료: IV steroids (+ 수액)