* 정확히 조증/경조증 삽화가 없었는지 감별하는 것은 치료에 있어서 매우 중요하다. 만약 양극성장애를 놓치고 MDD로 진단 후 항우울제를 투여할 경우, ‘manic switch’가 일어나며 (경)조증삽화로 진행되거나 삽화의 순환을 유발할 수 있기 때문이다.

* DSM-5 중 MDD의 기준만큼은 정확히 알고 있어야 한다. 최근 증례들은 ‘우울’을 주호소로 하지 않고 ‘불면’, ‘식욕부진’, ‘무가치함’ 등을 주호소로 출제되는 경우가 많아 진단기준을 확실히 모르는 경우 MDD라는 추정진단을 놓칠 수 있기 때문이다.

(1) 멜랑콜리아(with melancholic features): 아무런 즐거움을 느끼지 못함

① 즐거움을 주는 자극에 대한 반응 결여

② 식욕부진/체중감소, 정신운동초조/지연

③ 아침에 이른 기상

(2) 비전형(with atypical features): 양극성장애로의 이행 가능성 있음

① 즐거움을 주는 자극에 대한 반응 보존됨

② 식욕증가/체중증가

③ 과다수면

* 전반적으로 멜랑콜리아와 반대되는 양상을 보인다. 이전에는 식욕부진, 체중감소, 정신운동초조, 불면 등을 neurovegetative symptom이라고 하여 우울장애의 ‘전형적’ 증상으로 보았기 때문에 이와 반대되는 유형에 대해 ‘비전형적’이라는 이름이 붙었다.

(3) 혼재성(with mixed features): 조증/경조증 증상을 일부 보임

• 조증삽화, 경조증삽화로 진단할 수는 없으나 유사한 증상들을 소수 보임

(4) 주산기(with peripartum onset): ‘산후우울증’이라고 흔히 부름

① 기분증상이 임신 기간 or 분만 후 4주 이내 발생

② 정신병적 증상이 동반되는 경우가 많음: 산후정신병과 유사

(5) 정신병적(with psychotic features): 망상, 환각 등 정신병적 증상 동반

(6) 기타

① 불안증(with anxious distress, m/c): 신경이 곤두선 느낌, 안절부절 못함 등

② 긴장증(with catatonia): 긴장성 양상이 우울삽화의 대부분 기간 동안 존재

③ 계절성(with seasonal pattern): 특정한 계절에만 발생 후 완전 관해

* 긴장증과 계절형을 제외하면 지속성 우울장애에도 동일한 특정형이 있음

(1) 유병률: 10~15%, 여 > 남

(2) 발병 시기: 20~50세, 평균 40세

(1) 정상 애도반응(uncomplicated bereavement)

① 주요우울장애 진단기준 A에 해당하는 증상이 정상적으로 나타날 수 있음

ex) 우울한 기분, 불면, 식욕/체중감소 등

② 단, 정상 반응에 더하여 병적인 반응이 있는지 살펴야 함

* 정상 애도반응의 죽음에 대한 생각은 일반적으로 사별한 대상과 재결합에 대한 것인 반면, MDD의 죽음에 대한 생각은 우울감, 무가치함을 견딜 수 없는 것에서 기인한다.

(2) 지속성 복합 애도장애(persistent complex bereavement disorder): 자세한 진단기준은 다음 링크 참고

① 사별 후 12개월(아동은 6개월)이 흐른 뒤 진단 가능

② 지속적인 갈망과 그리움, 강렬한 슬픔과 잦은 울음, 죽은 자에 대한 집착

③ 죽음에 대한 반응적 고통, 사회적/정체성 붕괴

* 지속성 복합 애도장애와 주요우울장애는 공통적으로 우울 기분이 존재하지만, 지속성 복합 애도장애는 상실에 대한 초점이 특징적이다. DSM-5-TR에서의 지속적 비탄장애(prolonged grief disorder)와 개념이 유사하다.

(1) 약물치료: 항우울제 - 대부분 SSRI로 시작

① 약제 부작용, 동반 증상에 따라 변경 고려 (‘항우울제’ 참고)

• 성기능 부작용: Bupropion

• 심한 수면장애: NaSSA(mirtazapine), SARI(trazodone), agomelatine

• 정신병적 증상: Atypical antipsychotic

• 비전형적 증상: Bupropion 고려

② 치료기간: 효과 최소 3~5주 후에 발생 → 최소 5개월 유지치료

• 5개월 전에 중단하면 재발 가능성이 있음

(2) 기타 생물학적 치료

① 전기경련요법 (관련 내용 참고)

• 심한 우울증, 정신병적 양상 동반, 심각한 자살 위험

• 약물치료가 효과가 없거나 동반질환으로 인해 불가한 경우

• 산모 등의 약물치료가 어려운 상황 등

② 광선치료: 계절성 양상, 주산기적 양상 등

③ 기타: 경두개자기자극술, 심부뇌자극술, 미주신경자극술, 수면박탈 등

(3) 정신사회적 치료

① 인지치료: 인지적 재구성(자동사고/인지왜곡 교정) (관련 내용 참고)

② 행동치료: 부적응적인 행동들을 사회적으로 용인되는 행동으로 교정함

③ 정신분석적 정신치료: 주로 지지적 형태 (관련 내용 참고)

④ 대인관계치료: 우울의 원인이 비정상적인 대인관계에 있을 경우 이에 개입

⑤ 가족치료: 우울이 가족관계에 영향을 주거나 가족 문제에서 기인할 때

(4) 기타 고려사항

① 우울증을 유발할 수 있는 약물 중단

• 경구피임약

• Reserpine, methyldopa

• Cimetidine, indomethacin 등

② 입원 고려: 자살 위험성 높음, 정신병적 증상 등

* PDD의 진단기준을 만족하지 않은채로 2년 이상 우울한 기분이 있으면서 갑자기 2주 동안 MDD의 진단기준을 만족하는 증상이 나타난 경우, MDD로 진단한다.