섭식장애
: Eating and feeding disorders
섭식장애는 청소년과 젊은 여성에서 흔히 볼 수 있는 질환이다. 국시에서는 빠짐없이 매년 1문제씩 출제되었고 임종평에서는 매번 1~2문제씩 출제되었다. 섭식장애에는 크게 신경성 식욕부진증(anorexia nervosa), 신경성 폭식증(bulimia nervosa), 폭식장애(binge eating disorder)가 있지만, 최근 선지에 꾸준히 명시된 급식 및 섭식장애인 야식증후군(night eating syndrome)과 제거장애(purging disorder)이 등장하고 있기 때문에 이 질환들에 대해 감별할 수 있어야 한다. 영아, 어린 소아에서 호발하는 이식증, 되새김장애, 회피/제한형 섭취장애는 소아 단원에서 다루고 있다.
1. 신경성 식욕부진증(anorexia nervosa)
1) 개요
(1) 역학: 환자 90%가 여성, 청소년기에 주로 시작, 사망률 높음(연 0.56%)
(2) 병태생리: 체중증가 대한 불안 → 비정상적 섭식행동 → 저체중
(3) 원인
① 유전
② 생물학적: 섭식과 관련된 동기 행동을 조절하는 체계의 이상
③ 심리적: 자신감 부족, 완벽주의 성향, 자신에 대한 엄격함
④ 환경적: 사회문화적 압력 (매스컴을 통해 날씬함 강조, 비만에 대한 불안감 조장)
2) 진단기준(DSM-5): 자세한 진단기준은 다음을 참고
A. 에너지 요구량에 비해 섭취량이 부족하여 저체중이 발생하며, 이는 연령, 성별, 발달곡선, 신체적 건강을 고려했을 때 최소 수준보다 낮음
B. 체중증가 또는 뚱뚱해지는 것에 대한 극심한 공포 또는 체중증가를 방지하기 위한 행동
C. 본인의 체중/체형에 대한 경험이 손상되어 있거나, 본인의 체중/체형을 부정적으로 평가하거나, 현재의 저체중의 심각성에 대해 지속적으로 인지하지 못함
<제한형>
지난 3개월 동안 폭식 또는 제거행동(자발적 구토, 하제 남용, 이뇨제, 혹은 관장 등)이 정기적이지 않았음. 이 경우 체중감소는 식이조절, 금식, 과도한 운동에 의해 발생함
<폭식-제거형>
지난 3개월 동안 폭식 혹은 제거행동이 반복적으로 있었던 경우
3) 임상양상
(1) 극심한 저체중: 건강 유지를 위한 최소 수준보다 낮은 저체중
① 무월경: GnRH/FSH/LH 감소로 인해 발생
② 전해질 불균형: 특히 hypoK
③ 기타: 부종, 골밀도 저하, 갑상샘기능저하증 등
* 국시 문제에서는 누가 보아도 비정상적으로 낮은 BMI(ex. 15 kg/m2)가 주어진다.
(2) 체중증가에 대한 공포 및 부적응적인 행동
① 지나치게 적은 섭취량
ex) 24시간동안 바나나 반 개만 먹음
② 지나치게 많은 운동량
ex) 매일 하루에 무조건 5시간씩 달리기
③ 폭식-제거형의 경우 폭식 후 이를 상쇄하고자 보상행동을 시행
• 대부분 폭식행위를 부끄러워하며, 숨어서 폭식함
ex) 구토, 하제 남용 등
(3) 본인의 체중/체형에 대한 부정적 평가
① 본인 체형에 대한 왜곡된 인지가 동반된 경우가 흔함
ex) BMI 17kg/m2이지만 아직도 뚱뚱하다고 생각함
② 저체중인 것을 알더라도 더 체중감량을 해야 한다고 생각함
(4) 기타
① ‘식욕부진증’이지만 식욕 자체는 보존되어 있는 경우가 많음
② 전반적으로 병식이 낮으며, 치료를 거부하는 경우가 많음
4) 감별진단
감별진단 | 감별진단 질환 | 폭식-제거형 신경성 식욕부진증 |
신경성 폭식증 | • 대부분 심한 저체중은 없음 • 자신의 성적 매력을 증가시키려고 함 | • 심한 저체중 • 성생활에 관심이 없음/적음 |
* 신경성 폭식증 환자 중 신경성 식욕부진증을 짧게 앓았던 적이 있는 경우도 존재한다.
5) 치료
(1) 영양실조, 전해질 불균형 등에 대한 교정
• 심하거나 외래치료시 악화가 예상될 경우 입원치료를 적극적으로 고려
(2) 정신사회적 치료
① 인지행동치료: 체형에 대한 왜곡된 인지 교정, 긍정적 행동 강화 등
② 표현형/지지형 정신분석적 정신치료
③ 가족치료
(3) 약물치료: 근거 수준이 부족함
① 항우울제: 우울/강박증상이 동반시 투여 고려
② Olanzapine: 체중증가를 위해 투여 고려
2. 신경성 폭식증(bulimia nervosa)
1) 역학: 신경성 식욕부진증보다 발생빈도가 더 높고, 여성에서 많음
2) 진단기준(DSM-5)
A. 반복적인 폭식 삽화가 있으며, 아래 둘 모두를 만족함
1. 정해진 시간 내 많은 양의 음식을 먹으며, 이는 대부분의 사람이 비슷한 시간/환경에서 먹을 양보다 명백히 많음
2. 폭식을 통제할 수 없다는 느낌
ex) 먹는 것을 멈출 수 없다는 느낌, 먹는 양을 조절할 수 없다는 느낌
B. 체중증가를 방지하기 위한 반복적이고 부적절한 보상행동
ex) 하제/이뇨제/기타 약물의 오용, 금식, 과도한 운동 등
C. 폭식과 부적절한 보상행동은 3개월 동안 평균적으로 1주에 최소 1회 이상 발생함
D. 자신의 체중/체형에 대한 부정적 평가
E. 위 증상은 신경성식욕부진증의 유병기간 내 국한되어 발생하지 않음
* 처음에 폭식-제거형 신경성 식욕부진증으로 진단되어도, 이후 신경성 식욕부진증의 진단기준을 충족시키지 않게 되고(ex. 정상 체중), 3개월 이상 신경성 폭식증의 모든 진단 기준을 만족한다면 신경성 폭식증으로 진단할 수 있다.
3) 임상양상
(1) 폭식 삽화
① 폭식을 통제할 수 없는 듯한 느낌
② 폭식에 대한 부끄러움: 혼자 있을 때나, 눈에 띄지 않게 폭식함
③ 폭식 후 우울해지는 경우가 많음
(2) 부적절한 보상행동: 체중증가 억제가 목적
① 폭식 후 구토: 반복적인 구토로 인해 치아 법랑질의 손상, 손등의 흉터
② 하제와 이뇨제의 남용
③ 과도한 운동
④ 금식: 신경성 식욕부진증 수준의 금식으로 이어지지는 않음
(3) 체중/체형에 대한 집착
① 체형과 체중이 자존감의 매우 중요한 요소
② 본인의 몸에 대해 만족을 잘 하지 못함
* 몸에 대해 만족을 못하는 것일뿐, 많은 신경성 식욕부전증 환자들처럼 체형에 대한 인지 왜곡이 심한 것은 아니다.
4) 감별진단
감별진단 | 감별진단 질환 | 신경성 폭식증 |
폭식장애 | • 부적절한 보상행동이 없음 | • 부적절한 보상행동이 필수적 |
5) 치료
(1) 인지행동치료: 1st line
① 폭식과 체중감량의 순환을 끊어냄
② 음식, 체중, 체형과 관련된 비정상적인 인지를 교정
(2) 약물치료: 대부분 인지행동치료와 병용
① 항우울제: 주로 SSRI
② 항경련제: 신경안정효과가 섭식장애 치료에 이득이 됨
3. 폭식장애(binge eating disorder)
1) 진단기준 (DSM-5)
A. 반복적인 폭식 삽화가 있으며, 아래 둘 모두를 만족함
1. 정해진 시간 내 많은 양의 음식을 먹으며, 이는 대부분의 사람이 비슷한 시간/환경에서 먹을 양보다 명백히 많음
2. 폭식을 통제할 수 없다는 느낌
B. 폭식 삽화는 아래 중 3개 이상을 만족함
1. 평소보다 훨씬 빠르게 먹음
2. 불편할 정도로 배부를 때까지 먹음
3. 배고프지 않아도 많은 양을 먹음
4. 식사량에 대한 부끄러움 때문에 혼자 먹음
5. 폭식 후 스스로에 대한 혐오감, 우울감, 또는 죄책감을 느낌
C. 폭식과 관련된 현저한 고통이 동반됨
D. 위 증상은 3개월 동안 평균적으로 1주에 최소 1회 이상 발생함
E. 위 증상은 신경성폭식증에서와 같은 부적절한 보상행동과 연관되지 않으며, 신경성폭식증이나 신경성식욕부진증의 유병기간 내 국한되어 발생하지 않음
4) 치료
(1) 정신사회적 치료: 인지행동치료(1st line), 대인관계치료 등
(2) 약물치료: SSRI(1st line), 암페타민 전구체(lisdexamfetamine), topiramate 등
4. 기타 섭식장애
1) 야식증후군(night eating syndrome)
(1) 임상양상
① 반복적으로 저녁식사 후 과식을 하거나 자다가 깬 뒤에 야식을 먹음
② 저녁 식사 이후 섭취량이 하루 칼로리 섭취량의 대부분을 차지함
③ 밤에는 불면증, 낮에는 식욕부진
(2) 치료
① 약물치료: SSRI, topiramate
② 인지행동치료
③ 광치료: 주요우울장애를 동반할 경우
2) 제거장애(purging disorder)
(1) 체중 또는 체형에 대한 왜곡된 인지
(2) 정상 체중임에도 불구하고 소량의 음식을 먹은 뒤, 반복적인 제거 행동
(3) 폭식 삽화가 없음
신경성 식욕부진증 | 신경성 폭식증 | 폭식장애 | |
제한형 | 폭식/제거형 | ||
현저한 저체중 | 대체로 정상체중 | 정상~비만 | |
폭식 X | 폭식 O | ||
부적절한 보상행동 X | 부적절한 보상행동 O | 부적절한 보상행동 X | |
체중, 체형에 대한 인식왜곡 | 체중, 체형에 예민 | ||
필요시 입원 인지행동치료, 표현형/지지형 정신치료 | 인지행동치료, SSRI | 인지행동치료, SSRI | |
Kaplan & Sadock 12e, Ch.13
신체증상 및 관련 장애
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수면-각성장애
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