심화 1. 심초음파
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: Echocardiography
심장과 혈액은 매 순간 움직이고 있다. 따라서 심장질환의 영상검사에 있어서 시간해상도는 매우 중요하며, 이 때문에 심초음파는 심장질환의 평가에 있어 필수적인 도구가 되었다. 국시에서도 그 중요도가 점점 강조되고 있다. 예전에는 좌심실박출률처럼 직관적으로 이해하기 쉬운 지표를 지문에 제시하거나 심초음파 사진에서 pericardial effusion 정도를 찾아내는 정도만 요구했다면, 최근에는 학생 수준에서 기대하기 어려운 세부적인 지표나 복잡한 window 사진을 제시하는 경우도 생겨나고 있다. 하지만 여전히 국시 문제를 단순히 맞추는 수준에서는 '심혈관계 검사' 단원의 '심초음파' 부분과 각 개별 질환 단원의 내용만 알아도 충분할 것으로 보인다. 본 단원은 학생 수준보다는 바이탈 과 전공의 입문 수준의 내용이다. '아직 출제되지 않았으나 출제될 지도 모르는' 심초음파의 세부적 내용에 대해서 대비하고 싶거나, 지적 호기심을 충족시키고자 하는 사람들을 대상으로 하고 있다.
1. 영상 구도
1) 심초음파 probe
(1) 정사각형 모양으로 생긴 phased array probe
(2) Indicator: 초음파 probe의 방향을 알려주는 marker → 초음파 영상의 오른쪽을 가리킴
• Indicator(영상의 우측)가 인체의 superior, lateral, left 방향을 가리키도록 영상을 촬영하는 것이 표준
2) Parasternal long axis: 가장 기본이 되는 구도
(1) Probe: 흉골좌연 3rd~4th ICS에서 수직에 가깝게 세움 (asc. aorta가 가능한 수평이 되도록)
(2) 구조물: LA, LV, RV(RVOT), aorta(aortic root, ascending aorta), descending aorta, MV/AV
* RV 쪽을 향해 약간 기울이면 RA, RV, TV가 보이게 된다.
(3) 좌심장의 주요 구조물들을 한 눈에 볼 수 있어 편리하며, 매우 많은 지표들을 측정할 수 있음
3) Parasternal short axis
(1) Probe: Parasternal long axis에서 probe를 약 90o(70~110o) 시계방향으로 회전
(2) 구조물: Probe를 기울여 아래 A~D 중 어느 level을 잡느냐에 따라 볼 수 있는 구조물이 달라짐
Level | 구조물 | 평가 |
Aortic valve | RA, RV(RVOT), LA, pulmonary artery, AV/TV | AV 형태 *TV 형태, 역류 여부 *PDA 존재 여부 |
Mitral valve | LV, RV, MV | MV 형태, 면적 LV의 EF, RWMA D-shaped LV의 유무 |
Mid-papillary | LV, RV, MV의 papillary muscles | LV의 EF, RWMA D-shaped LV의 유무 |
Apical | LV, RV | LV의 RWMA |
* Aortic valve level에서 조금 각도를 틀면 tricuspid valve, PDA(있을 경우) 등이 보이기 때문에 TR, PDA 등을 평가할 수 있다.
4) Apical 4-chamber: Apical window에서 가장 기본이 되는 구도
(1) Probe: Apex에서 흉골을 향해, LV의 apex가 중심에 오면서 4개의 chamber가 보이도록 위치를 조정함
* 상기한 표준 원칙대로 4-chamber view에서 LV가 영상의 오른쪽에 위치하는 것이 일반적이나, 세브란스병원 및 관련 계열 병원에서는 왼쪽에 위치하는 것이 오랜 전통이므로 유의해야 한다. Window를 올바르게 잡은 영상이라는 전제 하에 대부분의 경우 더 크고 두꺼운 ventricle이 LV이므로 헷갈릴 가능성은 낮다.
(2) 구조물: LA, LV, RA, RV, pulmonary veins, MV/TV
(3) LA → LV 혈류가 probe와 일직선상에 놓여있으므로 diastolic function, MS, MR 관련 평가에 자주 쓰임
5) 기타 apical window
Window | Probe | 구조물 | 평가 |
Apical 2-chamber | Apical 4-chamber에서 약 50~70o 시계방향으로 회전 | LA, LV, MV | MV 관련 |
Apical 3-chamber | Apical 2-chamber에서 약 50~70o 시계방향으로 추가 회전 | LA, LV, aorta, MV, RV | MV, AV 관련 |
Apical 5-chamber | Apical 4-chamber에서 약간 위를 향해 기울임(probe를 눕힘) | LA, LV, RA, RV, aorta | AV 관련 |
* Apical 2-chamber의 반대 방향으로 돌리면 4-chamber view에서 RV/RA/TV를 더 중점적으로 볼 수 있다.
* Apical 3-chamber는 apical long axis라고도 한다.
* Apical 5-chamber의 반대 방향으로(=아래를 향해) 기울이면 coronary sinus를 볼 수 있다.
* 이외에도 subcostal, suprasternal, Rt. parasternal, posterior 등 다양한 window가 마이너하게 존재한다.
2. M-mode 초음파
1) 1D 초음파: Probe에서 딱 1개의 초음파 beam이 나오며, 해당 beam이 지나가는 위치에 대한 정보만 얻을 수 있음
• 최근 보편적인 2D 초음파 개발 이전의 가장 초기 형태의 초음파이기도 함
2) 장점: 우수한 시간해상도(temporal resolution)
• 따라서 특정 구조물의 시간에 따른 길이의 변화를 측정하는 데 사용
3) 측정 과정
3. Doppler 초음파
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