출혈성 뇌졸중
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: Hemorrhagic stroke
뇌출혈과 출혈성 뇌졸중은 종종 동의어처럼 사용되기도 하나, 뇌출혈의 일부인 경막외출혈(EDH) 등은 보통 뇌졸중에 해당하지 않는다. 본 단원에서는 뇌내출혈(ICH)과 지주막하출혈(SAH)에 대해 다룬다. ICH는 허혈성 뇌졸중과 같은 국소적인 증상이 자주 나타나지만 병태생리와 영상학적 소견, 치료가 허혈성 뇌졸중과는 전혀 다르니 주의해야 하고, SAH는 특징적인 임상양상과 CT 소견을 잘 알아두어야 한다.
1. 뇌내출혈(intracerebral hemorrhage, ICH)
1) 병태생리
(1) 여러 원인에 의해 뇌혈관 출혈 발생
① 고혈압: m/c
• 만성 고혈압 → 혈관벽 약화, microaneurysm 생성 등 → 쉽게 파열됨
• 기저핵 등에 분포하는 MCA/ACA의 perforating artery에서 자주 발생
② 혈관 구조 이상: Arteriovenous malformation, cavernous hemangioma 등
③ 전신적 출혈 경향성: 응고장애, 항응고제 복용, IV t-PA 사용 등
④ 기타: 뇌종양, 혈관염, 모야모야병 등
(2) 혈종의 mass effect + 출혈로 인한 허혈 → 국소적 신경학적 결손 발생
(3) 혈종의 크기 증가 + 뇌부종 → IICP, brain herniation까지 발생 가능
2) 위험인자: 고혈압, 스트레스, 비만, 음주, 흡연 등
3) 임상양상
(1) 출혈 위치와 관련된 신경학적 결손
① 혈종 크기가 증가하며 중증도, 범위가 진행하는 경향
* 허혈성 뇌졸중의 경우 증상이 비교적 일정한 경우가 많다.
② Basal ganglia (m/c): 반대측 마비/감각저하, 조음장애, 의식저하 등
③ Pontine: 양쪽 pons 침범 → 혼수, 사지마비, 수평 안구마비, pinpoint pupil
④ 기타: ‘뇌혈관 해부학’ 단원 참고 (요약본)
(2) IICP 관련 양상: 두통, 구토, 유두부종(papilledema)
(3) 고혈압: 대부분 SBP > 160 mmHg이며, > 200 mmHg인 경우도 많음
4) 진단
(1) 뇌 CT: 급성 뇌출혈의 1st line 검사
(2) 뇌 MRI: 출혈 후 경과 시간을 다양한 mode를 통해 평가 가능
5) 치료
(1) 항고혈압제: SBP < 140 mmHg을 목표로 낮춤
① 단, 60 mmHg 이상 급격히 낮추지 않도록 주의
② Labetalol(BB), nicardipine(CCB) 등이 사용됨
(2) IICP 치료
① Hyperventilation: PaCO2 감소 → 뇌혈관 수축
② Mannitol: Osmotic diuresis를 유도 → 뇌용적 감소
③ 외과적 접근
• 개두술 & 혈종 제거: 수술적 접근이 용이할 때
• 뇌실 배액술: 뇌실내출혈(intraventricular hemorrhage, IVH) 등으로 인해 수두증(hydrocephalus)가 심할 때
2. 거미막밑출혈(지주막하출혈, subarachnoid hemorrhage, SAH)
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