(1) 여러 원인에 의해 뇌혈관 출혈 발생

① 고혈압: m/c

• 만성 고혈압 → 혈관벽 약화, microaneurysm 생성 등 → 쉽게 파열됨

• 기저핵 등에 분포하는 MCA/ACA의 perforating artery에서 자주 발생

② 혈관 구조 이상: Arteriovenous malformation, cavernous hemangioma 등

③ 전신적 출혈 경향성: 응고장애, 항응고제 복용, IV t-PA 사용 등

④ 기타: 뇌종양, 혈관염, 모야모야병 등

(2) 혈종의 mass effect + 출혈로 인한 허혈 → 국소적 신경학적 결손 발생

(3) 혈종의 크기 증가 + 뇌부종 → IICP, brain herniation까지 발생 가능

(1) 출혈 위치와 관련된 신경학적 결손

① 혈종 크기가 증가하며 중증도, 범위가 진행하는 경향

* 허혈성 뇌졸중의 경우 증상이 비교적 일정한 경우가 많다.

② Basal ganglia (m/c): 반대측 마비/감각저하, 조음장애, 의식저하 등

③ Pontine: 양쪽 pons 침범 → 혼수, 사지마비, 수평 안구마비, pinpoint pupil

④ 기타: ‘뇌혈관 해부학’ 단원 참고 (요약본)

(2) IICP 관련 양상: 두통, 구토, 유두부종(papilledema)

(3) 고혈압: 대부분 SBP > 160 mmHg이며, > 200 mmHg인 경우도 많음

(1) 뇌 CT: 급성 뇌출혈의 1^st line 검사

(2) 뇌 MRI: 출혈 후 경과 시간을 다양한 mode를 통해 평가 가능

(1) 항고혈압제: SBP < 140 mmHg을 목표로 낮춤

① 단, 60 mmHg 이상 급격히 낮추지 않도록 주의

② Labetalol(BB), nicardipine(CCB) 등이 사용됨

(2) IICP 치료

① Hyperventilation: PaCO₂ 감소 → 뇌혈관 수축

② Mannitol: Osmotic diuresis를 유도 → 뇌용적 감소

③ 외과적 접근

• 개두술 & 혈종 제거: 수술적 접근이 용이할 때

• 뇌실 배액술: 뇌실내출혈(intraventricular hemorrhage, IVH) 등으로 인해 수두증(hydrocephalus)가 심할 때

(1) 뇌동맥류(intracranial aneurysm) 생성: 성인의 약 3%

① Intracranial artery는 external elastic lamina가 없음

② 동맥의 tunica media, internal elastic lamina가 hemodynamic stress에 의해 손상되어 동맥이 동맥류의 형태로 변형됨

③ Acom, Pcom 등의 위치에 발생

(2) 뇌동맥류 파열

① 혈액이 빠르게 subarachnoid space로 차게 됨

② 크기가 클수록, anterior보다 posterior circulation에 위치할수록 가능성 높음

(1) 주호소

① 두통: 갑자기 시작되는 매우 극심한 두통 (급격한 IICP에 의해 발생)

② 의식저하

(2) 기타 증상 및 징후

① 오심 / 구토

② 수막자극 징후: 경부강직, Kernig sign, Brudzinski sign

③ 기타: Photophobia, 국소적 신경학적 결손 등

(3) 전조증상: ICA 근처 Pcom에 생길 경우 CN III 압박 → oculomotor palsy

① 동측 바깥쪽으로 안구편위, 동공 산동

② 동측 안검하수

(1) SAH 확인

① 뇌 CT: 1^st line / basal cistern에 혈액이 고인 별 모양의 특징적 소견

② 척추천자(lumbar puncture)

• SAH가 의심되지만 CT에서 보이지 않을 경우 시행

• CSF 내 RBC 증가 등을 확인

③ 뇌 MRI: FLAIR mode로 출혈 확인 가능

(2) 동맥류 위치 확인: 뇌혈관 조영술(cerebral angiography)

• CT angiography, MR angiography, catheter-based angiography 등 다양

(1) 항고혈압제: SBP < 160 mmHg를 유지

(2) 동맥류 지혈: 위치, 환자 상태 등에 따라 아래에서 선택

① 혈관 내 인터벤션

• Coil embolization: 금속 코일을 동맥류 내 삽입 → 동맥류 내 혈전이 형성되어 자연스럽게 막힘

• Flow diverter: 혈관 내 기구를 삽입해 동맥류로 혈류가 흐르지 않도록 조정

② 수술: Aneurysm clipping

(3) 뇌실 배액술: 수두증(hydrocephalus) 발생시

(1) 재파열(re-rupture): 예방을 위해 신속한 동맥류 지혈, 엄격한 고혈압 관리 중요

(2) 지연성 뇌허혈(delayed cerebral ischemia, DCI)

① SAH 발생 3~20일 후 염증물질 등에 의해 뇌혈관연축(cerebral vasospasm) 발생

② 혈관수축으로 인한 뇌허혈 → 허혈성 뇌졸중과 유사 증상 발생

③ 치료: Nimodipine(CCB), induced hypervolemia/hypertension