만성 신부전의 합병증
이론과 하이라이트 히스토리를 확인 할 수 있어요.
만성 신부전(CKD)의 합병증을 다룬다. 정상 신장의 기능이 저하되며 다양한 계통의 합병증이 모두 발생할 수 있다. 정상적인 신장이 어떤 기능을 하는지 먼저 이해하고 있어야 CKD에 의해 발생하는 합병증을 더 명료하게 이해할 수 있다. 특히 요독증, 체액 과부하, hyperK, 빈혈, CKD-MBD에 대해서는 잘 알고 있어야 한다.
1. 개요
1) 정상 신장의 기능 (신장생리 참고)
(1) 노폐물, 약물, 독극물의 배설
(2) 순환 혈액량과 혈압조절
(3) 전해질 농도, 산-염기 대사 조절
(4) 호르몬의 생산과 배설
(5) 조혈작용
→ 신장 기능이 저하되면 다양한 계통의 합병증이 모두 발생 가능함
2) 신장 기능 저하(GFR 감소)에 따른 solute 농도 변화
(1) Creatinine, urea은 GFR이 50% 이하로 감소하면 급격하게 증가
(2) PO43-, H+은 GFR이 25% 이하로 감소하면 증가
(3) Na+, Cl-는 거의 정상 농도를 유지함
(4) 신기능 감소에 따라 HCO3-는 점점 감소하고, 나머지 물질은 배출이 안 되어 체내에 쌓임
2. 요독 증후군(uremic syndrome)
1) 정의: 신기능 장애로 인해 체내에 BUN 등 toxin이 쌓이고 체액, 전해질, 호르몬 균형이 깨져 발생하는 임상증후군
2) 임상양상
(1) 식욕부진, 오심/구토, 딸꾹질, 가려움증
(2) 신경학적 증상
① CNS: 집중력 저하, 발작, 의식저하
② PNS: Peripheral neuropathy, 근육경련 등
(3) 기타: 퍼덕떨림(flapping tremor), pericarditis 등
3) 검사소견: BUN > 100 mg/dL
* 단, 요독증은 BUN뿐만 아니라 신장에서 배설되어야 하는 다양한 metabolic toxin에 의해 발생하기 때문에, BUN 수치 자체가 요독증의 발생 가능성이나 중증도를 잘 예측하지는 못한다.
4) 치료: 신대체요법(혈액투석, 복막투석, 이식)
• Pericarditis의 경우 effusion이 반복적으로 생기면 pericardiocentesis 고려
3. 체액 과부하(volume overload)
1) 병태생리: 사구체의 여과량 감소 + Na+ 배설기능 감소 → Na+ & water retention → hypervolemia
2) 임상양상: 오목부종, 폐부종(호흡곤란, 수포음 등)
3) 치료
(1) Loop diuretics: Furosemide (+ metolazone)
(2) Na+ 섭취 제한: < 2 g/day
(3) 수분 섭취 제한: HypoNa 동반시
(4) 조절되지 않을경우 신대체요법 고려
4. 고칼륨혈증(hyperkalemia)
1) 병태생리
(1) K+는 대부분 신장에 의해 배설됨 → 신기능 저하시 K+가 배설되지 못하고 축적됨
(2) HyperK → metabolic acidosis 악화 → hyperK 악화의 악순환 반복
2) 원인
(1) 고칼륨 식이: 생채소, 과일 등
(2) 약물: ACEi/ARB, spironolactone, amiloride 등
(3) 기타: 용혈, 수혈, 단백질 catabolism 등
3) 임상양상 및 합병증: 칼륨 이상 참고
(1) Metabolic acidosis의 악화
(2) 감각이상, 근력저하, 사지마비 등
(3) ECG 이상 → 심장성 급사 가능
4) 치료
(1) K+ chelating agent: Polystyrene sulfonate(kalimate), Ca resonium, patiromer
(2) Kaliuretic 이뇨제: Furosemide (+ metolazone)
(3) 조절되지 않을경우 신대체요법 고려
5. 대사성 산증(metabolic acidosis)
1) 병태생리
(1) 신장에서 H+ 배설을 위해 NH3를 합성한 이후 H+와 결합시켜 NH4+의 형태로 배설함
(2) CKD가 진행되며 NH3 합성기능에 장애가 생겨 H+를 배설할 수 없음 → H+ retention 발생
2) 임상양상 및 합병증
(1) Normal anion-gap metabolic acidosis → 신기능 더 악화될 시 high anion-gap
(2) Hyperkalemia의 악화
(3) Bone disease의 악화: H+가 뼈에 존재하는 phosphate 등 음이온을 유리시켜 결합함
3) 치료: PO/IV bicarbonate
6. 빈혈(anemia)
1) 병태생리
(1) Kidney mass 감소 → EPO(erythropoietin) 생성 감소 → 빈혈 발생
(2) Normocytic normochromic anemia: Stage 3 CKD 때부터 발생 가능
(3) RBC의 분화 과정이 3주 이상 걸리므로 빈혈은 CKD가 오래됐다는 증거
2) 합병증: 조직 산소 공급 및 활용 감소 → cardiac output 증가 → 좌심실 비대, 확장성 심근병증
3) 치료
1) Recombinant human erythropoiesis stimulating agents (ESA)
① 경구/피하주사/정맥주사로 EPO 보충
② HTN, 뇌졸중 등의 합병증 가능 → Hb 10~11.5 g/dL 유지
2) 철 결핍시 iron 보충: EPO가 투여되어도 BM에 충분한 iron이 없으면 의미없음
7. CKD - mineral and bone disorder(CKD-MBD)
이전에는 신장성 골이영양증(renal osteodystrophy)라는 용어도 통용되었다.
1) 개요
(1) 정의: CKD로 인해 칼슘/인 대사, bone turnover/mineralization 등에 장애가 생기는 질환
(2) CKD 상태의 칼슘-인 대사 (내분비 파트 ‘칼슘-인 대사 개요’ 참고)
① 혈중 Pi 증가: 낮은 GFR → 신장으로 Pi가 배설되지 못함
② 혈중 Ca 감소
• 증가한 Pi가 Ca와 결합해 혈중 Ca 농도 감소
• 신장의 vit. D 활성화 능력이 감소해 vit. D 결핍되어 소장의 Ca 흡수 감소
(3) MBD가 발생하려면 시간이 오래 걸림 → 신기능 저하가 '만성'임을 시사함 (↔ AKI)
2) 분류 및 병태생리
(1) 낭종섬유성골염(osteitis fibrosa cystica): High bone turnover
① Ca↓/P↑ 상태를 정상화하기 위해 PTH↑(secondary hyperparathyroidism)
② PTH↑ → 뼈에서 칼슘을 빼내와 Ca↑ → 뼈 손상
(2) 무력성 골질환(adynamic bone disease): Low bone turnover
① Vit. D 및 Ca 보충을 위해 vit. D & Ca 투여 등 → PTH↓
② PTH↓ → osteoid matrix의 생성 & mineralization 비정상
(3) 골연화증(osteomalacia)
• Vit. D 활성화 감소 → osteoid matrix의 mineralization이 비정상
3) 임상양상
(1) High bone turnover: 골통증, 골절, brown tumor(뼈 낭종 생성 및 내부의 출혈)
(2) Low bone turnover: 골통증, 혈관 석회화, 연조직 석회화(tumoral calcinosis)
(3) Calciphylaxis: Subcutaneous nodule → 점점 괴사하며 ulcer 형성
4) 치료
(1) Pi 조절: 목표 Pi < 5.5 mg/dL
① Ca 함유 치료제: Calcium carbonate, calcium acetate
② Ca 비함유 치료제: Sevelamer, lanthanum
* Ca을 낮춰야 할지, 높여야 할지에 따라 둘 중 하나를 선택한다.
(2) Ca 조절: 목표 Ca < 9.5 mg/dL
* Ca를 너무 높이면 PTH 억제에 의해 low bone turnover가 발생할 수 있으므로 주의한다.
(3) PTH 조절
① Vit. D: PTH 억제 기능
* Ca & P의 위장관 흡수를 늘리는 역할도 하므로 주의해서 투여해야 한다.
② Calcimimetics: Cinacalcet, etelcalcetide
• 부갑상샘의 Ca sensor에 작용 → Ca가 많은 것처럼 인식하게 함
• 따라서 PTH가 억제되고 Ca도 감소
Harrison 21e, pp.2312-2318